推薦
●在有ASCVD史的DM患者中，作為二級預防策略，使用阿司匹林 (75–162 mg/d)。A
●對于有ASCVD和證實對阿司匹林過敏的患者，應當使用氯吡格雷 (75 mg/day)。B
●ACS后1年（A）和超過1年，雙聯抗血小板治療（用小劑量阿司匹林和P2Y12抑制劑）可能獲益（B），是合理的。
●在T1D和心血管風險增高的T2D患者中，作為一級預防策略，可以考慮用阿司匹林治療(75–162 mg/d)。這包括大多數年齡≥50歲 、有至少1項額外主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或白蛋白尿）和不增加出血風險的男性和女性。C
風險降低
已經證明阿司匹林治療有既往心梗或卒中（二級預防）的高風險患者，可有效降低心血管發(fā)病率和死亡率。對于DM患者和非DM患者，它在沒有既往心血管事件的患者中的凈獲益存在較多的爭議（89，90）。既往專門在DM患者中進行的阿司匹林RCT，未能始終一致地顯示總體ASCVD終點顯著降低，因而提出了在DM患者中阿司匹林一級預防有效性的質疑，但提示有某些性別差異（91-93）。
抗栓試驗協作組發(fā)表了一篇個體病人層面的匯總分析（89），該分析納入了阿司匹林在一般人群中進行一級預防的6項大型試驗。這些試驗包括了95 000例參與者，其中約4000例DM?？傮w而言，他們發(fā)現阿司匹林可降低嚴重血管事件風險12%(RR 0.88 [95% CI 0.82–0.94])。最大的降幅是非致命性心梗，而對CHD死亡(RR 0.95 [95% CI 0.78–1.15]) 和總卒中影響較小。阿司匹林療效存在一定性別差異：阿司匹林顯著降低男性的ASCVD事件，但不能降低女性的事件。相反，阿司匹林對男性的卒中沒有影響，但顯著降低女性的卒中。然而，在嚴重血管事件的風險方面，沒有性別影響的異質性 (P = 0.9)。
在二級預防研究中，還沒有觀察到阿司匹林療效的性別差異（89）。在由抗栓試驗協作組檢驗的6項試驗中，對于有或沒有DM的患者，阿司匹林對主要血管事件的影響是相似的：分別為 RR 0.88 (95% CI 0.67–1.15) 和RR 0.87 (95% CI 0.79–0.96)。DM患者因為入選病例較少故可信區(qū)間較寬。
阿司匹林對缺血性血管事件似乎有適宜影響，事件的絕對降低取決于基礎ASCVD風險。主要的不良反應是胃腸道出血風險增高。在真實世界里，過多風險可能高達5/1000病人-年。在每年ASCVD風險>1%的成人中，能預防的ASCVD數量將≥誘發(fā)出血的數量，但這些并發(fā)癥對長期健康沒有相等的影響（94）。
治療考慮
在2010年，ADA、AHA和ACCF的立場聲明，對有DM、沒有血管病變既往史、ASCVD風險增高(ASCVD 事件10年風險>10%)、而又不存在出血風險增高的成人，推薦小劑量阿司匹林(75-162 mg/d)作為一級預防是合理的（95）。這一過去的聲明包括了在DM病人中使用阿司匹林作為一級預防的性別推薦（95）。然而，自那時以來，最近多項實施良好的研究和匯總分析報道，女性心臟病和卒中的風險，與包括非老年成人在內的DM男性相比，如果不是更高也是相等的。因此，當前使用阿司匹林作為一級預防的推薦，包括年齡≥50歲、有DM、至少有一項額外的主要風險因素（早發(fā)ASCVD的家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎病/白蛋白尿）、不存在出血風險增高（如老年、貧血和腎?。┑哪行院团?span>（96-99）。雖然風險計算器如ACC/AHA的計算器(my.americanheart.org)對估計10年ASCVD風險可能是一個有用的工具，但DM本身可使ASCVD風險增高。因此，這樣的風險計算器對幫助評估在DM個體中阿司匹林治療的潛在獲益用途有限。非侵入性成像技術如冠脈CT可能有助于進一步決策阿司匹林治療，特別是對風險低的患者（100），但一般不予推薦。在普通人群，已經提示阿司匹林抗血小板療效的性別差異（101）；然而，需要進一步研究以明確在DM個體中是否存在這樣的差異。
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不推薦阿司匹林用于ASCVD風險低的人群（如年齡<>（102）。阿司匹林在<>
阿司匹林的劑量
在大多數有DM患者參與的臨床試驗中所用的平均每日劑量范圍為50mg-650 mg，但用得最多的是在100-325mg/d的范圍。支持何種特定劑量的證據很少，但使用盡可能小的劑量有助于減少副作用（103）。在美國，最常用的小劑量片劑是81mg。雖然DM患者的血小板功能存在變異，但即便有變異的話，目前還不清楚這一發(fā)現對DM患者心臟保護效果所需的阿司匹林劑量是否有影響。存在很多獨立于血栓素A2的血小板激活替換路徑，因此，患者對阿司匹林的作用不太敏感（104）。當用各種體外和體內方法（血小板聚集率、血栓素B2測定）測定時 ，在DM患者中的“阿司匹林抵抗”已被描述（101），但另一些研究提示在DM患者中阿司匹林的反應性沒有受損（105）。最近一項試驗提示較常用的阿司匹林劑量方案，可能降低DM個體的血小板反應性（106）；然而，單憑這些觀察，當前不足以經驗性地推薦對這組患者使用較大劑量的阿司匹林?？雌饋?，75-162 mg/d的劑量是最佳的。
P2Y12使用的適應癥
對于一次ACS發(fā)作后的患者，P2Y12受體拮抗劑與阿司匹林聯合治療至少應使用1年，超過1年也可能有益。。如果未行PCI，證據支持使用替格瑞洛或氯吡格雷；如果進行了PCI，則支持使用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷（108）。為了查明DM患者在ACS后這些治療的長期獲益，還需要更多的研究。
本文譯者：胡世紅教授
本文譯者：胡世紅教授
柳州市人民醫(yī)院心內科主任
譯自：Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement1): S86-S104.
https://doi.org/10.2337/dc18-S009
參考文獻（略）
心血管內科主任醫(yī)師、醫(yī)學碩士，廣西醫(yī)科大學兼職教授，碩士生導師。曾任廣西心血管病學會常委、柳州市醫(yī)學會會長，現任廣西醫(yī)師協會高血專業(yè)委員會副主委、柳州市高血壓專業(yè)委員會主委。畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學。從事內科臨床工作40余年，對診治心血管疾病有較豐富的臨床經驗。近年全文翻譯歐美心血管專業(yè)臨床實踐指南10多部，在多個專業(yè)網站上發(fā)表。
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