§糖尿病胰島素治療方案
胰島素類型的選擇
* 動物胰島素是動物胰腺的提取物經(jīng)過純化等一系列處理后生產出來的，對人來說屬于異種蛋白，有較強的免疫原性，可能致敏，長期應用可能產生抗體導致療效降低。
* 重組人胰島素是應用基因重組技術生產的生物工程藥物，具有與人內源性胰島素完全相同的結構和生物學活性。
* 重組人胰島素類似物是應用氨基酸修飾技術將重組人胰島素的氨基酸結構進行改造，可改變其在人體內的藥代動力學，加快或延長其在體內的起效或作用時間，但由于其與人內源性胰島素的結構不完全一致，對人來說也屬于異源多肽，仍具有免疫原性，可能致敏，或產生抗體導致療效降低。
下述人群應選用人胰島素：
已經(jīng)妊娠或打算妊娠的婦女
過敏體質者
對動物胰島素呈現(xiàn)免疫抵抗者
剛剛開始應用胰島素治療者
希望間斷應用胰島素者
長期應用人胰島素類似物而療效降低者
接診的新病人，不知其原來使用的胰島素的種屬
胰島素給藥方案
1、“胰島素生理性供給”方案即每天3~4次注射（強化治療方案）
速/短效胰島素三餐前注射 + 中/長效胰島素睡前注射，每天共4次注射
速/短效胰島素三餐前注射，每天注射3次
早餐前和晚餐前注射速/短效胰島素+午餐前口服降糖藥+睡前注射中/長效胰島素，每天注射3次
早餐前注射預混胰島素+晚餐前注射速/短效胰島素+睡前注射中/長效胰島素，每天注射3次

2、每天1~2次胰島素注射（非強化治療方案）
BIDO治療方案：睡前注射中/長效胰島素+白天口服降糖藥
早餐前預混胰島素+ 晚餐前預混胰島素
早餐前速/短效胰島素+ 晚餐前速/短效胰島素
早餐前速/短效胰島素+ 睡前中/長效胰島素
早餐前中效胰島素+ 睡前中/長效胰島素
胰島素給藥劑量
起始劑量：從小劑量開始，0.25IU/kg.24h，全天約12~20IU。
1型糖尿病：每超過目標血糖2.8mmol/L左右需增加1IU速/ 短效胰島素。
2型糖尿?。好砍^目標血糖1.7mmol/L左右需增加1IU速/ 短效胰島素。
每隔1~2天調整劑量。
全天24小時6次指血血糖平均值>12 mmol/L，總劑量應增加10%；血糖平均值<6 mmol/L，總劑量宜降低10%。
注射胰島素2小時后的指血血糖<4 mmol/L者，相應的餐前胰島素注射量也應減少10%
各類糖尿病胰島素方案的選擇
1型糖尿?。菏走x胰島素強化治療方案，
強化治療方案是模擬胰島素生理分泌的治療方案，這是最有效、最易控制血糖達標的方案，而且也最容易進行劑量調節(jié)。有超過50%的患者選擇預混胰島素。預混胰島素是將不同作用時效的胰島素按照一定的比例預先混合制成，使用便捷，但由于比例固定，不易進行劑量調節(jié)，因而療效降低，影響血糖達標。1型糖尿病患者應盡早進行強化治療并堅持；良好的血糖控制有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2型糖尿?。簯缙谶m當應用胰島素治療
2型糖尿病患者早期使用胰島素治療可保護β細胞功能的恢復，延長、甚至逆轉β細胞功能衰變的過程，從而改善預后?；颊呖蛇x擇口服降糖藥+胰島素的聯(lián)合治療（如：BIDO方案），少數(shù)病程短但血糖相當高的中等體重的患者，在口服降糖藥效果差的情況下，改用胰島素強化治療一段時間，可達到完全停藥，僅靠飲食控制即可維持正常血糖。
當1型和2型糖尿病鑒別困難時，最好按照1型給予胰島素治療。
現(xiàn)有的胰島素種類、特點及適應癥
目前臨床常用的胰島素根據(jù)其作用時間的長短不同可分為短效(速效)、中效和長效三種。
1、短效胰島素　 也就是我們常用的普通胰島素。它是透明、酸性的液體，皮下注射后半小時開始起作用，作用最強時間為2—4小時，維持6小時。若靜脈注射會即刻起作用，所以，一般在糖尿病急性代謝紊亂時應用靜脈滴注速效胰島素。
2、中效胰島素　 即中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)，它是一種白色混懸的液體，這種胰島素只能用于皮下注射。該藥皮下注射后3—4小時開始起作用，8—12小時作用最強，作用可維持18-24小時。
3、長效胰島素　 即魚精蛋白鋅胰島素(PZI)它也是一種白色的混懸液，和中性胰島素一樣，只能供皮下注射，不能用于靜脈注射。該藥皮下注射后3-4小時開始起作用，14-20小時作用最強，可維持24-30小時。
使用胰島素治療的適應癥為：
1、所有Ⅰ型糖尿病。
2、Ⅱ型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制者，經(jīng)體力鍛煉和飲食治療效果不佳者亦可直接加用胰島素治療。
3、糖尿病急性代謝紊亂：酮癥酸中毒，高滲性昏迷和乳酸性酸中毒等。
4、糖尿病患者合并重癥感染或消耗性疾病，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎小球硬化癥，或并發(fā)急性心肌梗塞、腦血管意外等都是胰島素治療的適癥證。
5、糖尿病患者伴有外科病圍手術期。
6、糖尿病患者包括妊娠期糖尿病患者妊娠和分娩時。
7、營養(yǎng)不良相關糖尿病。

§胰島素治療
胰島素是由人體胰島的β細胞分泌的激素，自從1922年被提取以來，不斷有新的胰島素制劑問世，
使得糖尿病的治療有了明顯的改觀，尤其是1型糖尿病患者的壽命明顯延長。
胰島素的種類
按來源分為牛胰島素、豬胰島素、人胰島素。目前主要按藥效時間的長短分類；
◆短效胰島素，起效快，而作用時間短。普通（正規(guī)）胰島素、結晶鋅胰島素和半慢胰島素都屬于短效胰島素，制劑透明。
◆中效胰島素，起效時間、峰值和作用時間皆較短效胰島素長。NPH、慢效胰島素皆屬于中效胰島素。
◆長效胰島素，起效慢，作用時間更長，但沒有峰值出現(xiàn)。PZI（即魚精蛋白鋅胰島素）、特慢胰島素是長效胰島素。
胰島素治療的適應癥
◆糖尿病1型
這是胰島素的主要適應癥。不論有無急性和慢性并發(fā)癥，均需終生胰島素替代治療，不可突然終止。
◆糖尿病2型
1、并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒者；
2、伴有嚴重的心、肝、腎、腦、眼急性或慢性并發(fā)癥者；
3、經(jīng)飲食控制，適當運動和足量口服降糖藥治療失敗，以及病程長久，胰島功能衰退者；
4、外傷、手術、急性或慢性感染等應激狀態(tài)者；
5、糖尿病患者妊娠時，為避免胎兒先天畸形，應用胰島素治療。
6、初發(fā)的糖尿病2型，特別是消瘦型。
◆其它：各種繼發(fā)性糖尿病、胰島素基因突變性糖尿病等。
胰島素的使用方法
（一）怎樣估算其初始用量：
糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運動相對穩(wěn)定的基礎上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測結果調整。
1、按空腹血糖估算：
每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl-100）]×10×體重（公斤）×0.6÷1000÷2；
注：100為血糖正常值；×10換算每升體液中高于正常血糖量；×0.6是全身液量為60%；÷1000是將血糖mg換算為克；÷2是2克血糖使用1μ胰島素。為避免低血糖，實際用其1/2-1/3量。
2、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1μ胰島素。
3、按體重計算：血糖高，病情重，0.5-0.8μ/Kg；病情輕，0.4-0.5μ/Kg；病情重，應激狀態(tài)，不應超過1.0μ/Kg。
4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算，一般一個“+”需4μ胰島素。
5、綜合估算：體內影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實際，故應綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調整。
（二）怎樣分配胰島素用量：
按上述估算的情況，每日三餐前15~30分鐘注射，以“早餐前＞晚餐前、午餐前＞睡前”的用量來分配，由于早餐前體內拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時間2~4小時，因此午餐前用量最??；多數(shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。
（三）怎樣調整胰島素劑量：
在初始估算用量觀察2~3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進一步調節(jié)用量。
1、據(jù)4次尿糖定性調整，只適用于無條件測血糖且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3~4天的4次尿糖定性進行調整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當天晨尿）。
2、根據(jù)血糖調整：糖尿病人，尤其是1型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調整胰島素用量，詳見下表：
       
血糖值mmol/L mg/dl 餐前胰島素增減量 其它處理
＜2.8 ＜50 減少2~3μ 立即進餐
2.8~3.9 50~70 減少1~2μ
3.9~7.2 70~130 原劑量
7.2~8.3 130~150 加1μ
8.3~11.1 150~200 加2μ
11.1~13.9 200~250 加3μ
13.9~16.6 250~300 加4~6μ
16.6~19.4 300~350 加8~10μ 餐前活動量增加，減少
1~2μ或加餐；餐前活
動量減少，加1~2μ
¶注射胰島素的注意事項
糖尿病是終身性疾病，胰島素治療是一項長期的治療，甚至一天要多次注射，所以患者一定要自己注意，掌握注射胰島素的方法，熟練注射技巧。
（一）注射前的準備：
1、準備所需器具與物品：胰島素治療是項長期的治療，甚至一天要多次注射，所以患者注射器種類很多，如1ml玻璃注射器，1ml一次性塑料注射器。
2、檢查胰島素制劑：是否在有效期內，是否密封無損。短效胰島素外觀澄清，若渾濁則不可使用，而中長效胰島素則渾濁為正常。
使用中長效胰島素時應將胰島素混勻，可放在雙手間緩緩搓動，切忌上下劇烈搖動。
3、胰島素注射部位的選擇：
（1）注射部位的選擇不僅關系到藥物的吸收與并發(fā)癥的產生，而且可以減輕痛苦，有利于長期接受治療。
（2）人體皮下注射的最佳部位：上臀前外側、下肢骨前外側、臀部外上1/4區(qū)（即肌肉注射部位）、腹部（臍周圍與腰周圍部位），以腹部吸收最快。
（3）如注射后需立即進行運動，應避免在上下肢注射，以免過快吸收引起低血糖。
（4）注射部位的交替：把每個注射部位劃分為面積2×2cm，如此左右交替注射，一定避免在同一個小方塊內連續(xù)注射。
4、抽吸胰島素的方法：洗凈雙手后用酒精消毒膠蓋，取消毒后注射器，抽適量空氣，將針栓推至所欲取的胰島素刻度，先將胰島素瓶口朝上，把注射器刺入瓶口，推入空氣，然后再倒置胰島素瓶口朝下，輕輕拉出針栓至所需胰島素劑量的準確刻度。
如混合兩種胰島素時，一定先抽短效，后抽中、長效，否則短效中混有中、長效胰島素則會外觀混濁，藥效不佳。
注射器從胰島素瓶中取出，如內含氣泡，則應將針頭朝上，輕彈針筒，使空氣泡升到針筒頸部，然后輕推針栓使其排出。
（二）注射胰島素方法：
選好注射部位，用70%酒精（不必用碘酒）從注射中心向周圍消毒，待其自然干燥。右手持注射器，呈持筆狀，左手可輕輕捏起或用拇指與食指將皮膚繃緊，注射針尖呈45~75。角，刺入皮下。用右手拇指輕推針栓，使胰島素緩慢注入皮下，一般約3~5秒鐘完成，而后迅速撥出針頭，可用干棉球搽拭注射部位，切勿用力擠壓與揉搓。
¶胰島素的并發(fā)癥和副作用
◆低血糖反應，一般是由于胰島素用量過大，注射胰島素后未按時進食或進食量太少，活動量過大，時間過長所致。
◆過敏反應，少數(shù)病人可出現(xiàn)蕁麻診、血管神經(jīng)性水腫、紫癜等，個別嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。胰島素的過敏反應常由其制劑中所含的雜質所致。
◆胰島素性水腫，多見于面部及四肢。繼續(xù)使用一段單后常可自行消失。其原因可能是胰島素促進腎小球以鈉的重吸收，引起水鈉潴留所致。
◆屈光不正，多見于初治病人，表現(xiàn)為視物模糊，遠視。是由于治療后血糖迅速下降，使晶狀體和下肢體內滲透壓不平衡所致。當血糖控制穩(wěn)定后，癥狀迅速消失，無需處理。
◆胰島素抵抗，指患者長期使用胰島素后出現(xiàn)的胰島素耐藥性。
◆局部反應，如注射部位皮膚紅腫、發(fā)癢、皮下硬結、皮下脂肪萎縮或增生。

§低 血 糖 癥
            (關鍵詞：低血糖癥；臨床分類法；胰島β細胞增生；使用胰島素；長期饑餓；空腹型低血糖癥；刺激性低血糖癥；功能性低血糖癥；Ⅱ型糖尿??；營養(yǎng)性低血糖癥 )
            低血糖癥（hypoglycaemia）是指空腹血糖濃度低于某一極限，臨床出現(xiàn)一系列因血糖濃度太低引起的癥候群。由于臨床上出現(xiàn)低血糖癥狀時的血漿葡萄糖濃度極不一致，而且血糖濃度下降的速度比其絕對值對機體的影響更大，所以究竟血糖濃度降低到什么程度方可診斷為低血糖癥一直存著不同的看法。一般認為成人血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)，全血葡萄糖濃度低于2.2mmol/L(40mg/dl)，或空腹血漿葡萄糖濃度低于3.3mmol/L(60mg/dl)稱為低血糖。也有人提出，以葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖濃度，低于2.2mmol/L(40mg/dl)作為低血糖的指標。因為在進餐前靜脈血漿葡萄糖濃度也很少下降到2.2mmol/L以下。
            低血糖癥是由于血糖的來源小于去路，即食入糖減少，肝糖原分解少，肝將非糖物質轉化為葡萄糖少，也可以是組織消耗利用葡萄增多和加速所致。引起低血糖的原因很多，較常見的原因有：①胰島β細胞增生和腫瘤等病變使胰島素分泌過多，致血糖來源減少，去路增加，造成血糖降低；②使用胰島素或降血糖藥物過多；③垂體前葉或腎上腺皮質功能減退，使對抗胰島素或腎上皮質激素分泌減少，結果同胰島素分泌過多；④肝嚴重損害時不能有效地調節(jié)血糖，當糖攝入不足時很易發(fā)生低血糖；⑤長期饑餓、劇烈運動或高燒病人因代謝率增加，血糖消耗過多。
            低血糖時可出現(xiàn)饑餓感，四肢無力以及交感神經(jīng)興奮而發(fā)生的面色蒼白、心慌、出冷汗等癥狀。腦組織主要以葡萄糖作為能源，對低血糖比較敏感，即使輕度低血糖就可以發(fā)生頭昏、倦怠。低血糖影響腦的正常功能還可發(fā)現(xiàn)為肢體與口周麻木，記憶減退和運動不協(xié)調，嚴重時出現(xiàn)意識喪失，昏迷（血糖降至40mg/dl以下可出現(xiàn)低血糖昏迷），如沒有及時糾正可導致死亡。對于低血糖病人，若能及時靜脈輸注葡萄糖或口服補糖，以上癥狀可迅速糾正和緩解。正常人腦組織儲存糖極少（約0.5mg/g組織），僅可維持數(shù)分鐘腦功能的需要，正常腦功能的維持要靠血循環(huán)不斷供給葡萄糖和氧氣。血糖濃度一旦降低，下丘腦中樞就會發(fā)出信號使交感神經(jīng)活動增強：①通過肝交感神經(jīng)末梢直接促進肝糖原分解；②使腎上腺髓質迅速分泌腎上腺素，增強糖原分解，增強糖異生作用，并降低組織攝取葡萄糖和抑制胰島素的分泌，以便提高血糖濃度，緩解低血糖；③刺激胰高血糖素分泌，促進肝糖原分解和糖異生。此外，低血糖還刺激下丘腦釋放促腎上腺皮質激素（ACTH）和生長素釋放因子，促使垂體前葉分泌ACTH和生長素。ACTH又刺激腎上腺皮質分泌糖皮質激素，促進糖異生，抑制外周組織利用葡萄糖。以上總的效應是代償性的對抗低血糖。如果低血糖是緩慢發(fā)生，數(shù)小時血糖濃度才低達2.2mmol/L，此時則可以無上述激素反應。
            低血糖癥的診斷通過測定血中葡萄糖濃度即可確定，但要根本性治療則需要進一步找出低血糖的發(fā)病原因。
            低血糖癥的分類常用臨床分類法，即將低血糖癥分為空腹性低血糖和刺激性低血糖癥兩類，見表3-4.
           3-4低血糖的臨床分類
        ⒈空腹性低血糖癥          
                 ①高胰島素血癥：良性、惡性和多發(fā)性胰島瘤，小腺瘤病胰島細胞增殖癥；
                 ②非胰性腫瘤；③肝和腎疾??；④內分泌疾?。捍贵w、腎上腺、下丘腦等；
            ⑤先天性代謝?。禾窃A積病等；⑥各型新生兒低血糖癥；⑦自身免疫性疾?。?
                 ⑧饑餓
        ⒉刺激性低血糖癥          
                 ①外源性低血糖因子：藥物、毒物；②反應性低血糖癥；③遺傳性果糖失耐；
                 ④半乳糖血癥；⑤酒精性低血糖癥
一、空腹型低血糖癥:正常人一般不會因為饑餓而發(fā)生低血糖癥，這是因為正常的調節(jié)機制可維持血糖濃度＞2.8mmol/L(50mg/dl)。成年人空腹時發(fā)生低血糖癥往往由于葡萄糖利用過多或生成不足。如果懷疑病人有此型低血糖癥，可以按圖3-5所示檢查程序找出原因。胰外腫瘤病人血清中可以有類胰島素活性物質，后者具有降低血糖的作用。空腹性低血糖預后比刺激性低血糖癥差，且難以用食物控制。
圖3-5 空腹型低血糖癥的診斷程序
若測得12小時空腹血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。
進一步檢測胰島素（I）與葡萄糖（G）的比值（I/G），
如I/G＞0.3，提示為胰島素瘤，如測其C肽和胰島素原也會增高。
若I/G＞0.3的低血糖者，還可做以下檢測以進行鑒別診斷（見力圖3-6）。
二、刺激性低血糖癥:空腹時血糖并無明顯降低，其往往是給予適當?shù)拇碳?，如進食才誘發(fā)，表現(xiàn)為反應性低血糖，臨床上用胰島素治療糖尿病時最常見，也可由干擾糖異生或促進糖利用的藥物、毒物或糖（半乳糖、果糖）引起，餐后低血糖癥為刺激性低血糖癥的一大類，低血糖發(fā)生于進餐后1-5小時，且可用OGTT診斷（圖3-7）。
圖3-7 餐后低血糖的診斷程序
餐后低血糖按病史與OGTT反應類型可分為三型（見圖3-8）：
⒈功能性低血糖癥（反應性低血糖癥）:為發(fā)生于餐后或OGTT2-5小時的暫時性低血糖。多發(fā)于心理動力學異常的婦女。病人有交感神經(jīng)興奮的癥狀，病人耐糖曲線的前部正?；蚪咏崭顾?，有的病人可見胰島素延遲分泌。病人血漿胰島素不高，甲狀腺素、腎上腺皮質激素缺乏的病人可出現(xiàn)此型低血糖癥。
⒉Ⅱ型糖尿病或糖耐量受損伴有的低血糖癥:病人空腹血糖正常，OGTT前2小時似糖耐量受損或Ⅱ型糖尿病，但食糖后3-5小時，血漿葡萄糖濃度迅速降低達最低點。產生的原因可能是持續(xù)高血糖引起胰島素延遲分泌，且表現(xiàn)出后期胰島素高，致使血糖后期迅速下降。
圖3-8 餐后低血糖癥血漿葡萄糖與胰島素的比較
⒊營養(yǎng)性低血糖癥:低血糖常發(fā)生于餐后1-3小時。病人大多有上消化道手術或迷走神經(jīng)切除，由于胃迅速排空，使葡萄糖吸收增快，血漿葡萄糖明顯快速增高，刺激胰島素一時性過多分泌，致使血糖濃度迅速降低，出現(xiàn)低血糖癥。餐后低血糖癥血標本一般采集服糖后5小時內或病人低血糖癥狀時的血液。對高度懷疑者，雖一次OGTT為正常，還是應該再次檢測。臨床上同一病人既可發(fā)生空腹性低血糖，也可發(fā)生餐后低血糖。對于這類病人，治療首先在于糾正空腹性低血糖癥。早產兒比足月新生兒對低血糖更為敏感，且兒童對低血糖的敏感性也高于成年人。原因是兒童大腦占體重的比例比成人高；新生兒酮體生成能力低，很難以酮體作為大腦的有效能源；新生兒糖異生能力還未達到足以防止饑餓性低血糖的水平；早產兒肝糖原儲量少于足月新生兒，空腹時糖原很快就消耗掉等。