5月31日，在第十二屆東方心臟病學(xué)會議期間，由中國心血管健康聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、心血管健康（蘇州工業(yè)園區(qū)）研究院和心馨心血管健康（蘇州工業(yè)園區(qū)）基金會聯(lián)合舉辦的“2018 心血管疾病優(yōu)化診療項目”在上海正式啟動。會上，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授、北心內(nèi)科楊杰孚教授、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李新立教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長錢菊英教授、心內(nèi)科周京敏教授、檢驗科潘柏申教授、郭瑋教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院院長劉峰教授、武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心張真路教授等我國心內(nèi)、檢驗領(lǐng)域的專家就我國胸痛中心和心衰中心建設(shè)管理，心血管疾病相關(guān)生物標(biāo)志物的最新臨床運(yùn)用等話題展開了熱烈的學(xué)術(shù)探討。今年，該項目還將陸續(xù)在北京、西安、南京、廣州和成都五地開展城市沙龍。
北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科霍勇教授
會上，霍勇教授表示：“目前，全國范圍內(nèi)都在積極建設(shè)胸痛中心、心衰中心，這將為中國廣大心血管疾病患者的診療水平帶來極大的提升。通過促進(jìn)檢驗技術(shù)與臨床運(yùn)用的交流，了解心血管疾病相關(guān)生物標(biāo)志物的最新發(fā)展，我們將進(jìn)一步推動心血管疾病規(guī)范化診療，助力中國人民心血管健康發(fā)展?！迸税厣杲淌趶?qiáng)調(diào)：“隨著近年來檢驗醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，生物標(biāo)志物檢測的價值日益凸顯，為心血管疾病的臨床診療提供了重要依據(jù)。對檢驗科而言，如何為臨床醫(yī)生提供更快速、更準(zhǔn)確的檢查結(jié)果，從而及時為患者制定個體化治療方案、改善預(yù)后，顯得尤為關(guān)鍵?！?/span>
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科潘柏申教授
研究表明，院前危急重癥發(fā)病后的一小時是50%急性心肌梗死（AMI）死亡的高峰期，院前延遲和門診延遲顯著增加ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡風(fēng)險。1中國STEMI救治面臨的主要問題包括患者延誤、轉(zhuǎn)運(yùn)延誤、院內(nèi)延誤等等，因此，以區(qū)域協(xié)同救治體系為基礎(chǔ)的胸痛中心建設(shè)至關(guān)重要，在最短時間內(nèi)將患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療并實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。“胸痛中心”是通過多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過度治療，以降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預(yù)后。目前，全國已有460家胸痛中心通過中國胸痛中心工作委員會的認(rèn)證。截至今年4月，中國胸痛中心總部官網(wǎng)注冊醫(yī)院數(shù)逾3,000家，并保持持續(xù)增長2。
參與中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)制定的劉峰教授綜合多年經(jīng)驗總結(jié)出胸痛中心建設(shè)的七大步驟：成立組織機(jī)構(gòu)制定，制定管理制度；啟動云平臺數(shù)據(jù)庫；建立院內(nèi)綠色通道；和120急救中心合作實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)救治無縫連接；與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作實(shí)施統(tǒng)一的救治方案合作；進(jìn)行社區(qū)人群教育提高急救意識；建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，評估改進(jìn)效果。劉峰教授指出：“打造院內(nèi)綠色通道是胸痛中心建設(shè)的核心，通過統(tǒng)一相關(guān)科室的標(biāo)識、指引和時間管理，清晰的救治及STEMI再灌注流程和培訓(xùn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者救治流程的快速啟動。我們應(yīng)堅持不斷規(guī)范和優(yōu)化流程、縮短救治時間，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?！?/span>
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院院長劉峰教授
胸痛中心是為急性胸痛患者提供的快速診療通道，以縮短包括急性冠狀動脈綜合癥（ACS）、主動脈夾層、肺動脈栓塞等致死性急性胸痛患者的診療時間。中國胸痛中心目前的主要救治對象為STEMI患者，而高危、極高危非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者根據(jù)國內(nèi)外指南推薦也需要在24小時和2小時內(nèi)進(jìn)行快速侵入治療策略，以減少患者院內(nèi)死亡率。
NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。NSTEMI與UA的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度不同，其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌壞死。2015歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南和2016中國NSTE-ACS指南均提出，肌鈣蛋白（cTn）是區(qū)分NSTEMI和UA的最核心指標(biāo)，cTn的升高也是鑒別高危NSTE-ACS患者的重要指標(biāo)之一。
“一項今年在美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布的最新中國AMI注冊登記研究結(jié)果顯示，NSTEMI管理在中國不同級別醫(yī)院間差別懸殊，在指南推薦和臨床實(shí)踐中存在巨大差距，亟需高質(zhì)量的臨床教育，尤其是中小型醫(yī)院。對于NSTE-ACS患者，盡早準(zhǔn)確地進(jìn)行危險分層、鑒別UA或NSTEMI非常重要，指南中對于NSTEMI和UA的對應(yīng)風(fēng)險和監(jiān)測管理推薦有明顯區(qū)別?！卞X菊英教授指出，“隨著高敏感cTn檢測技術(shù)的發(fā)展，使得心肌損傷/壞死的檢出更為敏感，帶來早期診斷和安全排除兩大優(yōu)勢。心梗檢出率絕對值提高4%，相對值提高20%，有助于臨床更早期診斷高危患者，優(yōu)化臨床治療決策與預(yù)后評估?！?/span>
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長錢菊英教授
2015 ESC指南強(qiáng)烈推薦cTn檢測使用高敏感方法，且檢測結(jié)果應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到。一項基于羅氏診斷Elecsys?高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測，覆蓋3大洲、9個國家、入組1,282例急性胸痛患者的TRAPID-AMI前瞻性驗證研究顯示，根據(jù)ESC指南推薦的判讀流程，77.8%的急性胸痛患者通過間隔1小時的連續(xù)2次檢測就可以被快速可靠地診斷或排除診斷。3,4
郭瑋教授分享道：“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科針對胸痛中心快速cTn檢測項目的需求，特設(shè)胸痛患者抽血優(yōu)先窗口、采用胸痛患者先抽血后付費(fèi)的措施、設(shè)置胸痛專用醫(yī)囑包、抽血管特殊分類及標(biāo)識等多環(huán)節(jié)流程優(yōu)化?？剖也捎脤Ｓ眉痹\檢測儀器和9分鐘hs-cTnT化學(xué)發(fā)光法試劑有力地保障了胸痛中心快速cTn檢測的要求，同時提供了高靈敏的檢測結(jié)果。目前，中山醫(yī)院胸痛中心hs-cTnT檢測樣本周轉(zhuǎn)時間已基本達(dá)到20分鐘要求?！?/span>
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科郭瑋教授
作為一種反復(fù)循環(huán)入院的疾病，心衰是所有心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或中晚期階段，病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，具有發(fā)病率高、死亡率高和花費(fèi)高的特點(diǎn)。當(dāng)前我國仍面臨著心力衰竭危害嚴(yán)重、診療不規(guī)范及管理形式嚴(yán)峻三大挑戰(zhàn)。為提高心衰綜合防控水平，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心衰學(xué)組與中國心血管健康聯(lián)盟聯(lián)合啟動中國心衰中心建設(shè)和認(rèn)證項目。通過組建多學(xué)科管理團(tuán)隊，推行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診模式，中國心衰中心實(shí)施以心衰指南為依據(jù)的規(guī)范化診療和患者長期隨訪管理。
作為中國心衰中心建設(shè)項目專家委員會執(zhí)行主任委員，楊杰孚教授表示：“心衰中心建設(shè)的總目標(biāo)是慢性心衰規(guī)范化治療率和藥物使用達(dá)標(biāo)率提高20%以上，慢性心衰再住院和死亡率降低10%以上。我們制定規(guī)范的操作流程，持續(xù)開展醫(yī)師培訓(xùn)與教育，建立覆蓋不同地區(qū)不同級別醫(yī)院的心衰大數(shù)據(jù)庫、質(zhì)量管理監(jiān)控體系和培訓(xùn)體系，形成心衰診療、隨訪、多學(xué)科管理等評價指標(biāo)，完善持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。通過開展認(rèn)證，以多中心的臨床研究和真實(shí)世界心衰大數(shù)據(jù)分析推動心衰中心不斷提高診療水平?！睆娜ツ晷乃ブ行拈_通注冊至今，注冊醫(yī)院已達(dá)325家，專家網(wǎng)審?fù)ㄟ^54家，第一批心衰中心授牌計劃在六月完成。
北心內(nèi)科楊杰孚教授
利鈉肽家族成員BNP和NT-proBNP是在心臟受到壓力負(fù)荷下釋放的產(chǎn)物，其水平可用來反映心肌牽張壓力程度和心臟功能，與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，是臨床應(yīng)用最多的心衰生物標(biāo)志物。周京敏教授指出：“中晚期心衰治療效果差，中國心衰患者5年生存率與癌癥患者相當(dāng)，所以，我們一定要將戰(zhàn)線前移，心衰管理的未來出路在于源頭預(yù)防。國內(nèi)外最新指南都在強(qiáng)調(diào)BNP/NT-proBNP在心衰預(yù)防、早期診斷、治療監(jiān)測以及預(yù)后評估中的重要作用，這可以說是最近二十年心衰防治中的最大亮點(diǎn)。”
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科周京敏教授
《2016 ESC急慢性心衰診斷和治療指南》推薦利鈉肽檢測作為新診斷為心衰患者的起始評估工具之一，同時強(qiáng)調(diào)利鈉肽是慢性心衰排除診斷的重要環(huán)節(jié)，將BNP/NT-proBNP檢測提到心臟超聲之前。5ACC、美國心臟協(xié)會（AHA）以及美國心力衰竭學(xué)會（HFSA）聯(lián)合更新發(fā)布的《2017心力衰竭管理指南》指出，對A、B期心衰風(fēng)險患者，通過利鈉肽生物標(biāo)志物篩查與早期RAASi和β阻滯劑強(qiáng)化干預(yù)可預(yù)防患者發(fā)展為C、D期心衰。
“相較于BNP，NT-proBNP雖無生物學(xué)活性，但半衰期長達(dá)120分鐘，在血清與血漿中穩(wěn)定性良好，體外室溫下可穩(wěn)定高達(dá)72小時，其檢測結(jié)果不受rh-BNP等藥物干擾。因此，NT-proBNP更易于檢測、更靈敏，臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢?！睆堈媛方淌谥赋?，“針對ARNi類新藥對于利鈉肽生物標(biāo)志物的影響，BNP需改變角色，從生物標(biāo)志物成為生物治療靶點(diǎn)，但NT-proBNP除輔助診斷外，依然能夠作為心衰預(yù)后和治療監(jiān)測的優(yōu)秀生物標(biāo)志物?！?nbsp;
武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心張真路教授
李新立教授表示：“目前，不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院心衰診療水平差別較大，對于BNP/NT-proBNP在急慢性心衰的診斷、危險分層、治療評估和預(yù)后中的重要作用意識不足，檢測尚不普及，導(dǎo)致大量患者沒有得到良好有效的管理。心衰中心建設(shè)的目的正是在于規(guī)范心衰診療，加強(qiáng)心衰的早期預(yù)防、診斷治療及隨訪管理，從而降低患者再住院率和死亡率。”
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李新立教授
通過hs-cTnT、NT-proBNP等具有高靈敏度、高特異性的生物標(biāo)志物在臨床的普及應(yīng)用，幫助心血管疾病實(shí)現(xiàn)可防可控，在遏制發(fā)病率上升的同時降低患者死亡率，對未來中國心血管疾病防治事業(yè)具有重要意義，也將成為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要支撐。
參考文獻(xiàn)：
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