深入探索心肌標志物應(yīng)用，全面優(yōu)化心血管疾病管理。
隨著醫(yī)學(xué)研究的逐步深入，心肌標志物應(yīng)用前景不斷拓展。高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、腦利鈉肽（BNP）及氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）等心肌標志物檢測在心血管疾病的診斷、危險分層和預(yù)后判定方面發(fā)揮著日益重要的作用。
日前，心臟標志物應(yīng)用臨床與檢驗專家研討會在北京隆重舉行。北心內(nèi)科王華教授、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科何軍教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院急診科梁巖教授、山東省立醫(yī)院急診檢驗科劉玲玲主任圍繞心肌標志物在心血管疾病管理中的應(yīng)用與前景展開了深入探討與交流。
重視心肌標志物檢測，改善非心臟手術(shù)風(fēng)險評估與管理
目前，在全球累計約2億非心臟手術(shù)病例中，約有50%的患者因年齡超過45歲且存在心肌損傷發(fā)生風(fēng)險導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至在術(shù)后30天內(nèi)死亡[1-4]，臨床亟需優(yōu)選的風(fēng)險評估指標以加強非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的心血管風(fēng)險評估與管理。
一項大型國際前瞻性非心源性手術(shù)患者血管事件隊列評價（VISION）研究結(jié)果顯示，非心臟手術(shù)后hs-cTnT水平升高與患者術(shù)后30天死亡事件發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)，術(shù)前與術(shù)后hs-cTnT絕對變化≥5 ng/L或hs-cTnT>40 ng/L是30天死亡事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子。
由于麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用可能使圍手術(shù)期患者不會出現(xiàn)缺血癥狀，從而導(dǎo)致大多數(shù)MINS和術(shù)后心?；颊邿o法識別。因此，在圍手術(shù)期監(jiān)測hs-cTnT水平對于識別非心臟手術(shù)后心肌損傷（MINS）發(fā)生風(fēng)險具有重要意義[5]。
2014年，歐洲心臟病學(xué)會和歐洲麻醉學(xué)會（ESC/ESA）發(fā)布指南明確推薦臨床使用包括心肌標志物在內(nèi)的風(fēng)險指標進行患者術(shù)前風(fēng)險分層，且針對高?；颊呖煽紤]在大手術(shù)前和手術(shù)后48-72小時內(nèi)進行心肌肌鈣蛋白（cTn）檢測，并考慮檢測NT-proBNP和BNP以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期和長期心血管事件風(fēng)險的獨立預(yù)后信息[6]。2017年加拿大心血管學(xué)會（CCS）發(fā)布的指南同樣建議在非心臟手術(shù)前檢測NT-proBNP或BNP，并在術(shù)后48-72小時內(nèi)動態(tài)監(jiān)測cTn水平，以加強對患者圍手術(shù)期心臟風(fēng)險的評估[7]。
心肌標志物檢測高效助力藥物心臟毒性診斷
近年來，抗癌治療的普及有效提高了腫瘤患者的生存率，但隨之而來的藥物心臟毒性問題卻愈發(fā)不容忽視。雖然美國超聲心動圖學(xué)會/歐洲心血管影響學(xué)會（ASE/EACVI）、美國國立癌癥研究所（NCI）、ESC等對心臟毒性的定義有所不同，但均明確指出其與抗癌治療有關(guān)[8-9]。多項研究結(jié)果也證實了多種化療、靶向治療藥物、免疫檢查點抑制劑等均可能誘發(fā)心臟毒性，導(dǎo)致心血管相關(guān)并發(fā)癥。目前用于心臟毒性診斷的工具包括心電圖、超聲、核素檢查、核磁共振及心肌標志物檢測等[10]。其中，心肌標志物檢測具有高靈敏度、準確度以及可重復(fù)性、使用便捷性等諸多優(yōu)勢。
2016年ESC發(fā)布的癌癥治療與心血管毒性意見書指出，除了常規(guī)臨床評估心血管危險因素外，可考慮使用心肌標志物，其水平異常表明心臟毒性發(fā)生風(fēng)險顯著上升；而對存在心臟毒性化療藥物治療的人群進行心肌標志物檢測，可能有助于早期識別心肌損傷；同時推薦對進行大劑量抗癌治療和治療中左心室功能異?？赡孓D(zhuǎn)的患者進行心肌標志物（如BNP）和心臟影像學(xué)階段性監(jiān)測[11]。2017年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）發(fā)布指南指出，聯(lián)合超聲心動圖、核磁共振、心肌標志物與常規(guī)臨床評估是抗癌治療后心功能異常風(fēng)險患者隨訪監(jiān)測的最佳策略[12]。
科學(xué)合理應(yīng)用心肌標志物 全面改善心血管疾病風(fēng)險管理
何軍教授強調(diào)：
隨著心肌標志物檢測在臨床日益廣泛的應(yīng)用及其在不同領(lǐng)域不斷拓展的應(yīng)用前景，科學(xué)合理應(yīng)用心肌標志物檢測對實現(xiàn)心血管疾病風(fēng)險管理的全面改善具有重要意義。
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科 何軍教授
在心?；颊叩呐R床診斷和疾病管理方面，hs-cTnT檢測以其高敏感度與特異性得到了廣泛認可，動態(tài)評估hs-cTnT水平結(jié)合缺血證據(jù)成為心梗診斷的重要條件。多個國內(nèi)外權(quán)威指南均已對基于hs-cTnT水平的快速分診流程進行了相關(guān)推薦，并對檢測時間提出了高要求。
劉玲玲主任介紹道：
為滿足臨床對于hs-cTnT檢測既快又準的需求，我院檢驗科積極推進樣本周轉(zhuǎn)時間（TAT）加速，用血漿代替血清進行hs-cTnT在內(nèi)的心梗三項檢測，縮短了樣本離心時間且大幅降低了復(fù)測的可能性。在完成血漿前處理后，直接采用hs-cTnT STAT試劑盒進行實驗室檢測，9分鐘就可完成檢測，最終實現(xiàn)大型檢測分析儀20分鐘內(nèi)出具實驗室檢測結(jié)果報告。
山東省立醫(yī)院急診檢驗科 劉玲玲主任
而由于健康人群中cTn濃度存在性別差異，男性患者檢測值高于女性患者，故目前對于是否需要設(shè)立性別特異的截斷值仍存在爭議[13-14]。
對此，梁巖教授指出：
雖然采用性別特異的hs-cTnT截斷值可以增加女性患者急性心肌梗死（AMI）診斷的陽性率，但臨床應(yīng)用的復(fù)雜程度更高。此外，由于hs-cTnT在男女性別中的表達變異度小，按性別特異的參考值并不會顯著提升診斷性能、改善患者預(yù)后分層，因此不推薦使用hs-cTnT的性別特異參考值進行診斷。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院急診科 梁巖教授
與此同時，NT-proBNP檢測在心衰篩查、診斷和鑒別診斷、指導(dǎo)用藥及預(yù)后判定等方面的重要作用亦日益凸顯?！吨袊牧λソ咴\斷與診療指南2018》（下簡稱《指南》）進一步明確了BNP/NT-proBNP在心衰全程管理中的重要地位。
王華教授指出：
對心衰患者的綜合管理應(yīng)強調(diào)以患者為中心，加強多學(xué)科團隊的密切合作?；颊叩娜坦芾響?yīng)以《指南》為導(dǎo)向、重視檢測手段的合理選擇，以提高診斷與預(yù)后監(jiān)測的效率；在治療方面，應(yīng)結(jié)合藥物治療、非藥物治療、合并癥治療、運動康復(fù)等手段加以干預(yù)；在出院后的管理中，應(yīng)根據(jù)患者情況確定個體化隨訪頻率和隨訪內(nèi)容。
北心內(nèi)科 王華教授
羅氏診斷心肌標志物Elecsys hs-cTnT檢測與Elecsys NT-proBNP檢測，憑借高精密度和高靈敏度助力實驗室得到快速、準確的檢測結(jié)果，從而有效協(xié)助臨床更快、更安全地識別患者心血管疾病風(fēng)險，優(yōu)化心血管疾病的全程管理。
參考文獻：
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[11] Zamorano et al. European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
[12] Armenian et al. J of Clinical oncology. VOL35 · no 8 · MARCH 10, 2017
[13] Giannitsis et al. Clinical Chemistry 56:2 (2010)
[14] Apple FS et al. Clinical Chemistry 58:11 (2012)
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