本文原載于《中華胃腸外科雜志》2016年第2期
陳凜：
目前，D2胃癌根治術(shù)是全球公認(rèn)的進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，而淋巴結(jié)清掃是根治手術(shù)的關(guān)鍵，與患者的預(yù)后緊密相關(guān)。脾門淋巴結(jié)(No.10)是行近端胃和全胃切除標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)中需清除的淋巴結(jié)，但是由于該組淋巴結(jié)所處的解剖位置深，血管分布復(fù)雜，且解剖變異較多，對(duì)其行徹底的清掃具有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，容易引起脾臟及脾血管損傷、胰漏、或腹腔內(nèi)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，該組淋巴結(jié)的癌轉(zhuǎn)移率較低(1.4%～26.0%)[1,2,3]。故對(duì)于沒有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，標(biāo)準(zhǔn)的脾門淋巴結(jié)清掃方式并不能使患者在遠(yuǎn)期生存方面獲益，反而會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，延緩患者術(shù)后恢復(fù)[4]。因此，對(duì)于D2胃癌根治術(shù)是否進(jìn)行脾門淋巴結(jié)清掃，如何合理地選擇脾門淋巴結(jié)的清掃策略，成為了外科學(xué)者一直爭(zhēng)議的問題。
我們認(rèn)為，應(yīng)采用選擇性、個(gè)體化的脾門淋巴結(jié)清掃策略，使得有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者得到規(guī)范的外科手術(shù)，沒有轉(zhuǎn)移的患者避免盲目過度地清掃淋巴結(jié)，從而更好地提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。筆者將通過本文從脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、清掃效果及選擇性個(gè)體化清掃策略三方面對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行探討。
文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌No.10淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為1.4%～26%，大部分在15％左右[1,2,3]。Sasada等[5]回顧分析349例近端胃癌全胃切除病例的數(shù)據(jù)顯示，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.4%；位于小彎側(cè)的T1和T2期腫瘤沒有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Aoyagi等[6]也發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤的TNM分期較晚，腫瘤較大(> 6 cm)，位于胃大彎側(cè)，則脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高。
Takahashi等[7]最早利用活性碳顆粒研究胃癌的淋巴管走形，他們發(fā)現(xiàn)，在胃中上部癌中，碳顆粒先從腫瘤流向胃周的No.4sa或No.4sb淋巴結(jié)，然后再流向脾門淋巴結(jié)，因此他們推斷，No.4s淋巴結(jié)是No.10淋巴結(jié)的上游淋巴結(jié)。有研究報(bào)道，在所有各站淋巴結(jié)中，No.4s淋巴結(jié)與No.10的轉(zhuǎn)移相關(guān)性最強(qiáng)[6]。日本胃癌治療指南中也規(guī)定，如果患者有No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)當(dāng)行全胃聯(lián)合脾臟切除[8]。
盡管脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律可循，但是，以上結(jié)果均出自小樣本的回顧性研究，尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持。同時(shí)，目前仍然缺乏有效的技術(shù)手段在術(shù)前或術(shù)中精確診斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況[9]。這些導(dǎo)致術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)出現(xiàn)了盲目過度清掃和清掃不到位兩種極端現(xiàn)象。
有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，遠(yuǎn)期預(yù)后要明顯差于非轉(zhuǎn)移的患者，故對(duì)于這部分患者，No.10淋巴結(jié)的清掃是很有必要的[10]。以往為了更好地清掃No.10淋巴結(jié)，多采用脾臟切除的方法，但術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，與保脾No.10淋巴結(jié)清掃相比，遠(yuǎn)期生存并沒有提高[11]。所以，目前保留脾臟的淋巴結(jié)清掃被廣泛采用。但是這種方法的手術(shù)技術(shù)要求較高，操作過程復(fù)雜費(fèi)時(shí)，術(shù)中容易損傷脾血管，造成腹腔出血及醫(yī)源性脾臟切除。另外，此技術(shù)需要由技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作。
日本學(xué)者開展的JCOG0110研究就是針對(duì)進(jìn)展期胃上部癌切脾與保脾的對(duì)比研究，目前研究的初步結(jié)果顯示，保脾組與切脾組在遠(yuǎn)期生存方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保脾組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，短期預(yù)后更佳；在保脾組中，并不是所有的患者均進(jìn)行脾門淋巴結(jié)清掃[12]。這也從側(cè)面證明了選擇性個(gè)體化清掃脾門淋巴結(jié)的可行性[13]。
有學(xué)者使用淋巴結(jié)清掃獲益指數(shù)(每組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例×淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者5年生存率)來評(píng)估淋巴結(jié)清掃效果，發(fā)現(xiàn)No.10淋巴結(jié)的清掃獲益指數(shù)為0~2.2，因此認(rèn)為，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一種不可治愈因素，建議對(duì)進(jìn)展期胃癌可以不必行No.10淋巴結(jié)清掃[14,15]。
Galizia等[16]開展的一項(xiàng)小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，D1＋與D2手術(shù)相比，患者的遠(yuǎn)期生存情況相當(dāng)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(19.4％比48.6%，P<>2手術(shù)，233例接受了D2手術(shù)，但未行No.10淋巴結(jié)清掃，結(jié)果兩組患者5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。
綜上說明，對(duì)所有患者一律行標(biāo)準(zhǔn)脾門淋巴結(jié)清掃并不能使患者獲益。
前哨淋巴結(jié)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于早期胃癌的手術(shù)中，利于避免過度地清掃淋巴結(jié)[18]。其本質(zhì)是精確預(yù)測(cè)腫瘤引流的第1站淋巴結(jié)的癌轉(zhuǎn)移情況，從而縮小淋巴結(jié)清掃范圍。我們認(rèn)為，可以將No.4s淋巴結(jié)作為No.10淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)，在術(shù)中對(duì)No.4s淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢測(cè)，根據(jù)其轉(zhuǎn)移結(jié)果，決定是否清掃No.10淋巴結(jié)。
本中心開展了一項(xiàng)回顧性研究(資料待發(fā)表)，對(duì)380例行脾門淋巴結(jié)清掃的D2手術(shù)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)No.10淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與No.4s淋巴結(jié)密切相關(guān)，No.4s預(yù)測(cè)No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為88.89%、83.95％和85%，診斷效能良好。我們同時(shí)對(duì)比了260例No.4s轉(zhuǎn)移陰性而行No.10淋巴結(jié)清掃者與243例No.4s轉(zhuǎn)移陰性而未行No.10淋巴結(jié)清掃者的5年生存率，發(fā)現(xiàn)兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51.69％比42.95%，P= 0.322)；而未行No.10清掃的患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率更低；我們的數(shù)據(jù)還顯示，在進(jìn)展期近端胃癌患者中，No.4s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全陰性比例為68.4%。因此我們認(rèn)為，對(duì)于這部分患者可以不必行脾門淋巴結(jié)清掃。
但是，選擇性淋巴結(jié)清掃在臨床實(shí)施過程中面臨的一大問題是跳躍性轉(zhuǎn)移的發(fā)生，即腫瘤細(xì)胞不通過胃周淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移到相對(duì)較遠(yuǎn)的第2站淋巴結(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移發(fā)生率在5％以下，且多集中在No.7、No.8和No.9淋巴結(jié)[19]。目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道有腫瘤細(xì)胞可越過胃周淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移到脾門淋巴結(jié)的病例。
所以我們認(rèn)為，選擇性、個(gè)體化的脾門淋巴結(jié)清掃策略具備臨床可行性。具體的實(shí)施步驟：(1)對(duì)于早期胃癌，可不必行脾門淋巴結(jié)清掃；(2)對(duì)于明確有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，如術(shù)前影像診斷或術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾門區(qū)域的淋巴結(jié)明顯腫大、或腫瘤直接侵犯脾門者，則需進(jìn)行脾門淋巴結(jié)清掃或直接切除脾臟[20]；(3)對(duì)于可能存在脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)中檢測(cè)No.4s淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，如果全為陰性，則不必行No.10淋巴結(jié)清掃；如為陽性，仍需行No.10清掃。但是，對(duì)于腫瘤體積較大(> 6 cm)、位于大彎側(cè)的病例，會(huì)有跳躍性轉(zhuǎn)移的可能性，即使No.4s淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，仍需行No.10淋巴結(jié)的清掃。
減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和病死率，提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量，是臨床實(shí)踐的主要目標(biāo)。選擇性、個(gè)體化的脾門淋巴結(jié)清掃策略是一種值得探索的胃癌根治手術(shù)模式，它使得標(biāo)準(zhǔn)的D2手術(shù)更加微創(chuàng)化、精細(xì)化、個(gè)體化。但是目前，脾門淋巴結(jié)選擇性清掃策略仍缺乏大樣本RCT研究的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，需進(jìn)一步研究和完善。
參考文獻(xiàn)（略）
（收稿日期：2015-12-01）
（本文編輯：卜建紅）
黃昌明等：
近年來，近端胃癌的發(fā)病率在東西方國(guó)家均有所上升[1,2]。根治性全胃切除術(shù)的比例也隨之增多。胃癌根治手術(shù)最重要的目的是讓患者獲得遠(yuǎn)期生存，手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃的徹底性直接關(guān)系到患者的術(shù)后生存率。由于胃上部周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜，與鄰近的胰腺及脾臟關(guān)系密切，因此，進(jìn)展期胃上部癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍和手術(shù)方式存在一定爭(zhēng)議，脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)是其中涉及的主要問題之一，也是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。
文獻(xiàn)報(bào)道，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%～27.9%[3,4,5]。在Shin等[6]報(bào)道的319例患者中，有12.9％存在脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中早期胃癌患者中沒有發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。日本相關(guān)研究資料同樣顯示，早期近端胃癌No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低(0.9%)，可以不清掃；而進(jìn)展期胃癌No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率T3期為13.4%，T4期為34.4%[7]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃外科通過對(duì)346例胃上部癌患者行腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.1%[8]。脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移受原發(fā)腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、大體分型和腫瘤細(xì)胞學(xué)分型等影響，故胃上部癌患者中脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于胃下部癌患者[9]。Koga等[10]報(bào)道，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更好發(fā)于BorrmannⅣ型、或原發(fā)腫瘤到達(dá)漿膜層、或累及全胃者。Okajima和Isozaki[11]也報(bào)道，當(dāng)癌細(xì)胞累及全胃時(shí)，脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可達(dá)26.7%，而脾門區(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與生存期密切相關(guān)。Shin等[6]報(bào)道，脾門區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移組患者5年生存率(11.04%)明顯低于無轉(zhuǎn)移組(51.57%)(P<>[12]也發(fā)現(xiàn)，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者的5年生存率明顯低于陰性者(23.8％比41.4% ，P <>[13]認(rèn)為，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者的預(yù)后較其他組胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者差。Zhu等[5]的研究亦發(fā)現(xiàn)，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，局部進(jìn)展期胃上部癌行D2根治術(shù)時(shí)，予以清掃No.10淋巴結(jié)是十分必要的，否則將影響腫瘤的根治。Kosuga等[14]對(duì)280例胃癌患者行根治性全胃切除術(shù)并脾門淋巴結(jié)清掃，其結(jié)果顯示，有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組術(shù)后5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51.3％比42.1%)。Ikeguchi和Kaibara[15]亦同樣發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行胃癌根治術(shù)并脾門淋巴結(jié)清掃患者，脾門淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移組與無脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者術(shù)后5年生存曲線相當(dāng)。因而我們認(rèn)為，該區(qū)域淋巴結(jié)清掃的價(jià)值不言而喻，脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)這一外科理念已經(jīng)被越來越多的學(xué)者所認(rèn)可。因此，14版日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定，對(duì)進(jìn)展期胃上部癌行D2根治術(shù)需行脾門淋巴結(jié)清掃。
20世紀(jì)90年代前，為了完整清掃No.10淋巴結(jié)往往需要行脾胰體尾聯(lián)合切除術(shù)。但其術(shù)后并發(fā)癥如急性胰腺炎、胰漏、膈下膿腫或術(shù)后糖尿病等發(fā)生率較高，且并不能提高患者的術(shù)后5年生存率(35.6％比42.2%，P= 0.622)[16,17]。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，脾臟是人體的免疫器官之一，具有抗腫瘤和抗感染等作用，對(duì)于維持機(jī)體的平衡與健康有重要價(jià)值，且保全臟器功能及微創(chuàng)等外科理念被越來越多的學(xué)者所認(rèn)可。因此，目前認(rèn)為，以清除淋巴結(jié)為目的的脾臟及胰體尾的切除是不必要的，保留脾臟的脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃逐漸得以開展。但由于脾門位置深在，操作空間狹小，且脾臟質(zhì)地脆弱、脾血管走行迂曲以及脾葉動(dòng)脈和脾靜脈屬支的分型復(fù)雜，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)技術(shù)上的難點(diǎn)之一。但目前幾乎所有相關(guān)的研究結(jié)果均表明，由經(jīng)驗(yàn)豐富的胃癌?？漆t(yī)師施行保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃是安全可行的，不會(huì)增加腹腔內(nèi)出血、胰漏或全脾梗死等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[18,19]。近年來，保脾的脾門淋巴結(jié)清掃逐漸受到重視和應(yīng)用。
隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和外科器械與技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)理念逐步趨向于盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷、保障手術(shù)安全及保全臟器功能。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及臨床醫(yī)生對(duì)腹腔鏡技術(shù)的掌握逐漸成熟，腹腔鏡保脾的脾門淋巴結(jié)清掃也逐步得到開展。Hyung等[20]于2008年首次報(bào)道了完全腹腔鏡保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)治療胃上部癌，脾門淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為2.7枚／例，提示該術(shù)式在腹腔鏡下可行。相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)切口小、創(chuàng)傷少，保留脾臟的原位淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間短、淋巴結(jié)清掃徹底而安全。腹腔鏡下操作視野的放大作用和超聲刀良好的止血分離效果，使術(shù)中可以更清晰地辨認(rèn)胃周相關(guān)筋膜、筋膜間隙、血管及其分支，可以輕松地全程顯露脾血管及其各級(jí)分支來順利、高效地完成精確的脾動(dòng)脈旁及脾門淋巴結(jié)清掃。本中心在總結(jié)100余例腹腔鏡保脾的脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出一套程序化的腹腔鏡保脾的脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)——'黃氏三步法'，其優(yōu)化了手術(shù)步驟，縮短了學(xué)習(xí)曲線，使這種困難術(shù)式的普及成為可能[21,22]。本中心的資料顯示，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)后平均清掃脾門淋巴結(jié)為3.6枚／例，無一例患者因術(shù)中損傷脾血管或脾實(shí)質(zhì)而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后亦未出現(xiàn)脾門區(qū)出血、脾缺血或脾壞死等脾門淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥，顯示了較好的近期療效[23]。
總之，目前臨床證據(jù)支持在局部進(jìn)展期胃上部癌行D2根治術(shù)時(shí)盡可能地行保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃。相信隨著高級(jí)別臨床試驗(yàn)結(jié)果的出爐、規(guī)范化手術(shù)培訓(xùn)體系的完善以及腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)也將成為局部進(jìn)展期胃上部癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。
參考文獻(xiàn)（略）
（收稿日期：2015-11-23）
（本文編輯：卜建紅 ）
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