與開腹手術相比，腹腔鏡手術有創(chuàng)傷小、恢復快、傷口及肺部并發(fā)癥少及患者在術后生活質量高等優(yōu)點。隨著新技術及器械的發(fā)展，腹腔鏡已經廣泛應用于胃十二指腸良性腫瘤及結直腸癌手術，并已經證實了其腫瘤根治性[1,2]。然而，由于淋巴結清掃及消化道重建的技術難度，腹腔鏡用于治療進展期胃癌仍然廣受爭議。新一代手助腹腔鏡器械(藍碟)的問世，允許術者將手伸入腹腔，并保證維持腹腔內氣腹壓力，借助手的敏銳觸覺及手指的鈍性分離作用，使腹腔鏡手術操作變得相對簡單，并達到開腹手術相似的手術效果。在此我們報道針對進展期胃癌行手助腹腔鏡下全胃切除及D2淋巴結清掃的技術要點及早期臨床效果。
臨床資料
一、一般資料
2013年10月至2014年10月，77例進展期胃癌患者在鄭州大學人民醫(yī)院普外科行手助腹腔鏡下全胃切除及食管空腸Roux-en-Y重建術，其中男43例，女34例；年齡40～84歲，平均(62±5)歲。其中64例患者行保留脾臟的D2淋巴結清掃術；11例患者術中見脾門及脾動脈周圍淋巴結腫大，行脾切除及D2淋巴結清掃術；2例患者術中見腫瘤侵犯或粘連胰腺尾部，行脾和胰體尾切除及D2淋巴結清掃術。入組患者的排除標準包括：(1)腫瘤侵犯食管；(2)急診手術；(3)既往腹部手術史；(4)心、肺及嚴重肝臟功能不全患者。
二、手術方法
患者頭高腳低，左高右低分腿位，術者站立于患者右側，助手站立于患者左側，扶鏡者站立于患者兩腿之間。臍下置10 mm trocar，經此孔置入腹腔鏡并行全腹腔探查，兩側側腹壁各置1個trocar。上腹正中做1個7 cm的縱切口，置入藍碟。術者左手經藍碟伸入腹腔，術者上提大網膜，助手抓持橫結腸并維持張力，從左向右剝離大網膜至幽門下緣，分離并夾閉切斷胃網膜右血管，清掃第6組淋巴結；左側游離至脾下級，分離并夾閉切斷胃網膜左血管及胃短血管，并清掃第4sa及第4sb組淋巴結；緊貼肝靜脈韌帶裂切斷肝胃韌帶，在肝十二指腸韌帶左緣裸化肝固有動脈，分離并夾閉切斷胃右血管，清掃第5及第12a組淋巴結；上提胃，牽張肝胰皺襞及胃胰皺襞，確定胰腺上緣腹腔干三大分支的走行，沿肝總動脈清掃第8a組淋巴結；在腹腔干處暴露胃左血管根部，并夾閉切斷，清掃第7和第9組淋巴結；沿脾動脈近端清掃第11p組淋巴結。
輔助手抓持并翻轉脾臟，切斷脾腎韌帶、脾膈韌帶及脾結腸韌帶，分離胰體尾部與后腹膜的附著至腹主動脈左緣，確定左膈下動脈的位置，暴露并夾閉切斷其賁門食管支，清掃其周圍淋巴脂肪組織。此步驟非常重要，因為左膈下動脈賁門食管支周圍的淋巴結屬于第2組淋巴結。將游離的脾臟及胰體尾經藍碟提出切口外，直視下骨骼化脾動、靜脈及脾門血管，清掃第10組及第11 d組淋巴結。術畢將脾臟放回脾窩。或者腹腔外結扎切斷脾血管行脾切除或脾及胰尾切除。使用55 mm直線切割閉合器離斷十二指腸。
全組患者均行食管空腸Roux-en-Y重建術。我們使用反穿刺技術完成食管空腸端側吻合。操作要點如下：使用閉合器閉合腹段食管以防止胃內容物返流，沿閉合線上緣橫行切開但不切斷食管壁，置入帶縫針和縫線的25 mm管型吻合器抵釘座。經切開的食管壁上緣穿出縫針，在縫針針孔下緣使用腔內切割閉合器離斷腹段食管，下拉縫線可將帶穿刺錐的抵釘座經食管殘端拉出，移除全胃標本(圖1)。距離屈氏韌帶30 cm處離斷空腸，上提遠端空腸至食管殘端，將25 mm管型吻合器置入藍碟切口并經空腸殘端置入，封閉藍碟，建立氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下完成食管-空腸端側吻合，距吻合口2 cm處使用腔內切割閉合器離斷空腸盲端(圖2)。距食管-空腸吻合口40 cm處行空腸-空腸端側吻合術。
結果
本組77例進展期胃癌患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹。手術時間210～350 min，平均(295±38)min；術中出血50～320 ml，平均(110±17)ml，無術中輸血；清掃淋巴結39～64枚，平均(49.2±1.3)枚。術后病理診斷示Ⅱ期59例，Ⅲ期15例，Ⅳ期3例。所有標本遠端和近端切緣均為陰性。術后進食時間2～5 d，平均(3.6±0.4)d；術后住院時間6～15 d，平均(8.7±0.6)d。術后近期并發(fā)癥包括：2例切口感染，2例吻合口出血，1例吻合口狹窄，7例胰瘺患者均進行了脾切除或胰尾切除，所有患者均經保守治療治愈出院。隨訪2～14個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉移。
討論
文獻報道手助腹腔鏡胃癌根治術有3種手術切口：右下腹斜切口、上腹橫切口和上腹正中縱切口[3,4]。我們選擇上腹正中縱切口進行手術。右下腹斜切口有術后切口疼痛輕及切口隱蔽美觀的優(yōu)點，但根據我們的經驗，右下腹斜切口不利于腹腔鏡下進行淋巴結清掃及食管空腸吻合等復雜操作。與上腹正中縱切口相比，橫切口有更輕的術后切口疼痛感，更少的肺部并發(fā)癥，更低的切口裂開及切口疝發(fā)生率[5]。但是由于橫切口要離斷肌肉，通常會有更多的出血。而且，如果出現(xiàn)需要中轉開腹的情況，橫切口不利于切口延長以達到良好的手術視野暴露。上腹正中縱切口離操作器官和血管最近，利于輔助手通過觸覺感知定位包埋于脂肪結締組織中的重要血管，減少術中誤傷血管的情況發(fā)生，此點優(yōu)勢對于肥胖患者尤為重要[6]。
在國際上，進展期胃癌的標準術式是胃癌R0切除及D2淋巴結清掃[7]。本組病例中，入組標準排除了侵犯食管患者，因為此部位腫瘤有不同于其他部位胃癌的淋巴結轉移途徑。另外可通過輔助手觸覺判斷腫瘤上端邊緣，經手助切口在直視下切斷腹段食管，保證上端切緣陰性。經Kocher切口切開十二指腸側腹膜，使十二指腸充分游離。所以即使是全胃癌，也能保證十二指腸切緣陰性。
對于胃上中部癌及全胃癌來說，標準D2淋巴結清掃包括第10組及第11組淋巴結清掃。過去，為了徹底清掃這兩組淋巴結通常需要切除脾臟及胰腺體尾部，而脾切除及胰體尾切除通常伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，脾切除的胰瘺發(fā)生率為14%，而脾及胰體尾切除患者的胰瘺發(fā)生率則達到100%。研究表明，脾切除及胰體尾切除患者的術后生存率并不比保留脾臟患者的高[8]。因此，我們只針對出現(xiàn)下列情況的患者施行脾切除及胰體尾切除：在術中證實脾動脈周圍及脾門有淋巴結轉移或者腫瘤直接侵犯胰腺或脾門。
全腹腔鏡下清掃第11組特別是第11 d組淋巴結有相當難度，因為這些淋巴結通常位于胰腺后面。同樣的，全腹腔鏡下骨骼化脾門血管并清掃第10組淋巴結也有相當難度。由于血管解剖的復雜性及傳統(tǒng)腔鏡器械的限制，即使腹腔鏡手術經驗豐富的醫(yī)生也難以順利完成上述操作。我們認為手助腹腔鏡技術能夠幫助完成脾門及脾血管周圍淋巴結清掃。通過輔助手將脾臟及胰腺體尾部從后腹壁游離，并經藍碟切口提出腹腔外，可較為容易地在直視下完成血管骨骼化淋巴結清掃[9]。
消化道重建，特別是食管空腸吻合是腹腔鏡手術的另一技術難點。腹腔鏡下食管空腸吻合通常借助于管型吻合器或線性切割閉合器，最常用的方法是使用傳統(tǒng)的管型吻合器施行端側吻合。在腹腔鏡模式下，在上腹部狹小空間里完成抵釘座置入食管殘端及吻合器械操作通常有相當?shù)碾y度。在早期我們通過藍碟切口直視下完成上述復雜操作。此種吻合方法需要在肝左葉后方膈頂部狹小空間完成荷包縫合及打結操作，難度較大。為降低食管內抵釘座置入的難度，Parker等[10]于2001年首先報道了經口腔采用胃管帶入抵釘座的方法。近年來，此種方法已在腹腔鏡及開放的近端胃和全胃切除術中得到大量應用。但此種方法也有弊端，一是需要麻醉師的良好配合，操作較為繁瑣；二是在胃管帶入抵釘座過程中對一些口咽部和食管較為狹小的患者也存在一定副損傷的風險；三是需要在食管釘合線的中點剪開部分食管壁來拖出抵釘座。這樣有可能導致開口較大，需追加縫線以縮小裂口。近年來我們嘗試使用反穿刺技術完成食管空腸吻合。王自強等[11]已成功在開腹手術中應用反穿刺技術完成食管與胃或空腸的吻合。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，反穿刺技術同樣可以被安全地應用于腹腔鏡手術當中。與開放法置入抵釘座的方法相比，反穿刺技術可以保證腹段食管的切緣更高，甚至可以達到胸腔后縱隔，這樣可以降低開胸率及相關并發(fā)癥。完成抵釘座置入后，我們將吻合器置入腹腔并旋緊藍碟封閉器，重新建立氣腹。氣腹的建立能夠達到良好的操作視野暴露，腹腔鏡的獨特視角能夠監(jiān)視吻合環(huán)1周，保證無脂肪組織嵌入，完成安全的無張力吻合。本組患者吻合口瘺發(fā)生率和近端切緣陽性率均為零。所以，我們認為此種食管空腸吻合方式是一種簡便、安全、可靠的方法，且具有全腹腔鏡技術無法比擬的優(yōu)勢。
總之，手助腹腔鏡技術可以充分游離并提出脾臟及胰腺體尾部至腹腔外，安全有效地完成第10組及第11 d組淋巴結清掃。使用反穿刺技術可以安全可靠地完成食管空腸吻合。手助腹腔鏡行進展期胃癌根治術是安全可行的。
參考文獻（略）
（收稿日期：2015-04-30）
（本文編輯：王黛 ）
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