作者：閆文鋒 溫東朋 張建成
作者單位：河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科
摘要
近年來，腹腔鏡D2+完整系膜切除術(shù)正逐步成為國內(nèi)臨床研究熱點(diǎn)，其安全性、有效性已得到證實(shí)，系膜理論指導(dǎo)下手術(shù)入路的選擇和膜間隙的尋找在腔鏡手術(shù)中尤為重要，我們總結(jié)以下臨床經(jīng)驗(yàn)技巧，與同道分享：（1）No.7、No.8、No.9及No.12（腹主動脈右側(cè)）淋巴結(jié)均位于胃背側(cè)系膜的末端，其底部間隙為Gerota筋膜向上的延續(xù)、并走行于門靜脈之前，其清掃應(yīng)視為一個(gè)整體進(jìn)行清掃。（2）在胃左動脈及脾動脈夾角左前方進(jìn)入Gerota筋膜前方的間隙，游離到賁門胃底及脾臟的后緣，沿脾動脈游離至脾門，將大網(wǎng)膜盡量移至右側(cè)腹腔，易暴露清掃脾門淋巴結(jié)。（3）對于食管胃結(jié)合部腫瘤，建議在3D腔鏡明視下進(jìn)行食管旁淋巴結(jié)清掃，且盡量在全腔鏡下完成清掃及消化道重建。（4）心下囊的打開，有利于判斷胸膜的位置及下縱隔淋巴結(jié)的清掃。（5）手術(shù)中應(yīng)用可沖洗吸引電凝棒。強(qiáng)化膜解剖理論指導(dǎo)下的胃癌完整系膜切除理念，弱化淋巴結(jié)分組分站，真正做到整塊系膜完整切除，規(guī)范流程及入路，更容易找到無血管分布的間隙，沿這一間隙游離，不僅能夠完美覆蓋D2根治要求的淋巴結(jié)清掃范圍，而且能夠保證手術(shù)的精準(zhǔn)化和同質(zhì)化。
作為癌癥大國，我國每年確診和死于惡性腫瘤的患者約占全球一半[1]；國家癌癥中心數(shù)據(jù)也顯示，胃癌高居我國惡性腫瘤死亡率第2位（49.8萬人/年）[2]。目前，早期胃癌的診斷率和治愈率都有了極大的提高，但進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治愈率仍較低，術(shù)后早期的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍然是一個(gè)亟待解決的問題。有學(xué)者認(rèn)為，胃癌D2根治術(shù)后復(fù)發(fā)可能與系膜等結(jié)締組織內(nèi)某些未知轉(zhuǎn)移途徑或者稱之為'第五轉(zhuǎn)移'有關(guān)[3]。如何從外科途徑優(yōu)化手術(shù)方式、改善患者預(yù)后，給我們帶來了更多思考和挑戰(zhàn)。我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)以膜解剖理論為指導(dǎo)，完成數(shù)百例腹腔鏡胃癌根治術(shù)，本文結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)分享在系膜理論指導(dǎo)下對進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的幾點(diǎn)思考，以及相關(guān)手術(shù)技巧，供同道們參考。
胃癌手術(shù)的本質(zhì)是胃切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，其手術(shù)難點(diǎn)主要涉及的是淋巴結(jié)的清掃方法和范圍。2000年之前，進(jìn)展期胃癌一直以擴(kuò)大手術(shù)為主，直到2008年，日本JCOG950試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)，才確立了D2胃癌根治術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)地位[4]。研究表明，D2根治術(shù)能夠改善胃癌患者疾病相關(guān)生存率，而D3擴(kuò)大根治術(shù)尚無明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明可延長胃癌患者總體生存率，手術(shù)范圍的盲目擴(kuò)大不一定能使患者獲益[5,6]。曾經(jīng)一直主張的近端胃聯(lián)合脾臟切除已不再推薦。日本指南建議，只有在進(jìn)展期胃癌涉及大彎側(cè)且No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，才考慮聯(lián)合切除脾臟，未涉及胃大彎時(shí)則保留脾臟[7]。韓國最新2018年指南也已表明，除非明確腫瘤侵犯或懷疑脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則近端胃癌患者不建議行脾切除術(shù)[8]。
隨著臨床研究的逐步深入，胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍也在不斷變化。胃網(wǎng)膜囊的切除和No.10脾門淋巴結(jié)的清掃曾經(jīng)是D2根治術(shù)的操作難點(diǎn)。但2017年的JCOG1001研究否定了網(wǎng)膜囊切除在進(jìn)展期胃癌手術(shù)中的意義[9]。日本胃癌治療指南第5版依據(jù)JCOG0110研究，也將No.10淋巴結(jié)排除在D2標(biāo)準(zhǔn)清掃的范圍[7]。而中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃癌指南仍然將No.10淋巴結(jié)作為全胃D2根治術(shù)清掃范圍，同時(shí)若腫瘤侵犯食管，則應(yīng)包括No.19、No.20、No.110、No.111淋巴結(jié)的清掃[10]。對于食管胃結(jié)合部腫瘤患者而言，是否清掃下縱隔淋巴結(jié)仍存在較大爭議。有研究表明，清掃下縱隔淋巴結(jié)可使患者獲益，但僅作為低度等級推薦，而經(jīng)胸與經(jīng)腹入路的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11,12]。
縱觀手術(shù)范圍的變遷是追求精準(zhǔn)而非盲目地?cái)U(kuò)大清掃范圍為原則，選擇合適的手術(shù)范圍以及精確嫻熟的手術(shù)技巧在臨床工作中顯得尤為重要。對于手術(shù)技巧精準(zhǔn)的定義，各中心并沒有完全的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也很難準(zhǔn)確地評價(jià)。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)在近年的廣泛開展，使得手術(shù)操作的對比、融合、進(jìn)步變得容易。腔鏡設(shè)備以及手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，使手術(shù)區(qū)域解剖的觀察趨于細(xì)微，并逐漸系統(tǒng)化、理論化。這些鏡下解剖的理論成果對手術(shù)的入路、解剖游離層面的選擇，甚至對解剖范圍的界定，都起到了積極的作用。
1．胃系膜的胚胎學(xué)基礎(chǔ)：
從胚胎學(xué)上講，胃系膜始于原腸胚基中胚層，由包繞原始消化管的原始系膜發(fā)育而來，分為背側(cè)系膜與腹側(cè)系膜兩部分[13]。胚胎發(fā)育過程中，由于背腹系膜生長速度不同以及胚胎發(fā)育時(shí)胃的旋轉(zhuǎn)、移位等問題，造成背系膜后層發(fā)育為肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞；背系膜前層發(fā)育為胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和大網(wǎng)膜；而腹側(cè)系膜則形成小網(wǎng)膜、鐮狀韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶等，使胃臥于各系膜形成的'胃床'之內(nèi)。此外，胚胎學(xué)意義上的胃系膜還包括發(fā)自腹側(cè)系膜的肝臟以及發(fā)自背側(cè)系膜的胰腺和脾臟。而傳統(tǒng)意義上的系膜解剖則不包括肝臟、胰腺和脾臟的胃胚胎學(xué)系膜和一些筋膜結(jié)構(gòu)，如胰腺前后筋膜等。以胚胎學(xué)的系膜范圍來界定D2根治術(shù)的清掃范圍顯然是不完善的。
2．基于'第五轉(zhuǎn)移'的膜解剖理論：
胃系膜在胚胎學(xué)上表現(xiàn)為彼此延續(xù)并且血管和淋巴管的潛行其中，龔建平[3]將包繞各器官及其血供的固有筋膜——即'信封'樣結(jié)構(gòu)稱成之為'第三元素'，該元素被認(rèn)為是防止腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的天然屏障，一旦被打破將導(dǎo)致所謂的'第五轉(zhuǎn)移'（除直接浸潤、血液轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移之外的系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移），并基于此觀點(diǎn)提出了膜解剖理論。該理論認(rèn)為，膜覆蓋（信封）具有普遍性，即幾乎所有器官均存在類似結(jié)構(gòu)并互相融合成系膜床，而腫瘤的根治切除不應(yīng)打破信封樣結(jié)構(gòu)，理應(yīng)整體移除，否則易形成轉(zhuǎn)移灶[14]。胃完整系膜切除（complete mesentery excision，CME）理論由此引入胃癌D2根治術(shù)（D2+CME），即在傳統(tǒng)D2根治術(shù)的基礎(chǔ)上，既要保證原發(fā)灶和淋巴結(jié)清掃范圍，又要保證胃系膜結(jié)構(gòu)的完整切除[15]；并強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作平面需在固有筋膜之間這一潛在的'神圣平面'進(jìn)行，而'天使的發(fā)絲'則為層次正確的標(biāo)志，胃背側(cè)系膜近胃端（即胃背系膜胰脾段交匯處）為根治規(guī)范化的解剖邊界[14]。需要指出的是，CME指的并不是將胚胎學(xué)或解剖學(xué)系膜完全切除，而是強(qiáng)調(diào)系膜切除的完整性。
3． Gerota筋膜在胃癌手術(shù)游離過程中的平面導(dǎo)向作用：
消化器官及系膜最終懸掛固定于后腹壁及側(cè)腹壁的Gerota筋膜，該筋膜是平鋪于全部后腹壁的筋膜組織，上自膈下筋膜，下至盆底移行為骶前筋膜，因此，緊貼Gerota筋膜游離并保持其完整性，使得胃癌手術(shù)中膜解剖的理念變得簡單明了。
隨著膜解剖理論和亞微外科概念的提出，腹腔鏡下D2+CME術(shù)已逐漸成為國內(nèi)臨床研究的熱點(diǎn)。已有研究表明，膜解剖理論下的腹腔鏡D2根治術(shù)完全可以達(dá)到臨床根治原則，并安全、有效、可行[16]。術(shù)中如何準(zhǔn)確尋找膜解剖間隙、手術(shù)入路的選擇，在游離過程中至關(guān)重要。
要做到腔鏡下膜解剖層次的正確、同質(zhì)化手術(shù)，除了手術(shù)團(tuán)隊(duì)對膜解剖理論的深刻理解，更需要嫻熟的技巧和經(jīng)驗(yàn)的積累以及3D腔鏡設(shè)備平臺。我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，膜解剖理論下的手術(shù)操作不僅能夠保證D2根治的手術(shù)范圍和治療效果，更能保證在無血管的區(qū)域進(jìn)行一個(gè)'白色'手術(shù)，創(chuàng)傷更小。在此，分享我們團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和體會。
1．No.7、No.8、No.9及No.12（腹主動脈右側(cè)）淋巴結(jié)清掃：
這些淋巴結(jié)均位于胃背側(cè)系膜的末端，其底部間隙為Gerota筋膜向上的延續(xù)、并走行于門靜脈之前，其清掃應(yīng)視為一個(gè)整體，而不是單獨(dú)的清掃。如果僅僅滿足于打開胰腺上緣從肝總動脈前方向頭側(cè)清掃，往往會發(fā)現(xiàn)一些腫大淋巴結(jié)占據(jù)整個(gè)門靜脈左前方和腹腔干旁，該路徑容易損傷淋巴結(jié)造成出血、潛在轉(zhuǎn)移和清掃不徹底。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，根據(jù)肝總動脈的變異情況，裸化出肝總動脈前方及上方后，經(jīng)肝總動脈后方游離門靜脈，根部夾閉離斷胃左靜脈，就可以整體將肝固有動脈、肝總動脈、腹腔干、腹主動脈包圍的淋巴脂肪組織在Gerota筋膜前方整塊游離。
2．腹主動脈左側(cè)淋巴結(jié)的清掃：
在胃左動脈及脾動脈夾角左前方是一個(gè)無血管的安全區(qū)域，很容易安全進(jìn)入Gerota筋膜前方的間隙，游離到賁門胃底及脾臟的后緣。沿脾動脈游離至脾門，此時(shí)注意胃后血管的根部處理。將大網(wǎng)膜盡量移至右側(cè)腹腔，這樣就比較容易暴露清掃脾門淋巴結(jié)。
3．食管旁淋巴結(jié)清掃：
由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)食管暴露困難、空間狹小，不易操作，容易導(dǎo)致誤損傷和清掃不徹底。食管胃結(jié)合部腫瘤應(yīng)在3D腔鏡明視下完成食管旁縱隔淋巴結(jié)清掃、注意避免損傷胸膜，且盡量在全腔鏡下完成清掃及消化道重建。我們常規(guī)使用'網(wǎng)狀肝臟懸吊'技術(shù)，可以充分牽引左、右膈肌腳，擴(kuò)張食管裂孔，暴露視野。
4．心下囊（infracardiac bursa）的存在：
筆者在清掃下縱隔淋巴結(jié)時(shí)，經(jīng)常在食管右側(cè)、膈肌角上方頭側(cè)會分離到一空腔結(jié)構(gòu)，即為心下囊，約1 cm大小，是橫膈發(fā)育過程中形成的囊狀結(jié)構(gòu)，由間皮細(xì)胞構(gòu)成。約60%的成年人存在心下囊，該結(jié)構(gòu)的打開有利于判斷胸膜的位置及下縱隔淋巴結(jié)的清掃[17,18]。
5．可沖洗吸引電凝棒的使用：
集合三種功能于一身，在腔鏡手術(shù)中具有鈍性分離、操作舒適、主動排煙、視野清晰、可吸可凝等優(yōu)點(diǎn)，既避免了煙霧對視野的影響，又減少了不必要的鏡頭清洗時(shí)間，在止血方面較單純電凝的器械效果更好。
總之，強(qiáng)化膜解剖理論指導(dǎo)下的胃癌完整系膜切除理念，弱化淋巴結(jié)分組分站，真正做到整塊系膜完整切除，規(guī)范流程及入路，更容易找到無血管分布的間隙，沿這一間隙游離不僅能夠完美覆蓋D2根治要求的淋巴結(jié)清掃范圍，而且能夠保證手術(shù)的精準(zhǔn)化和同質(zhì)化。
D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已毋庸置疑，膜解剖理論的提出和腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，使我們能夠更精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作，胃癌的治療已逐漸進(jìn)入規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)代。個(gè)體化醫(yī)療理念以及微創(chuàng)、精準(zhǔn)概念的提出，給我們帶來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。
參考文獻(xiàn)(略)
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