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一期同步切除安全有效
任黎
肝臟是結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的靶器官，約25%的結(jié)直腸癌患者在確診時即伴有肝轉(zhuǎn)移，其中有10%~ 20%的患者可獲得原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的根治性切除機(jī)會，而且術(shù)后的5年生存率可高達(dá)37%~ 58%。但對于這些患者是采取原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除，還是二期分階段切除，目前仍有爭議。
以往多采取二期分階段的手術(shù)方式，通常先處理結(jié)直腸癌的原發(fā)灶，繼而切除肝轉(zhuǎn)移灶。這種方法有利于評價原發(fā)灶切除后是否出現(xiàn)新的不可切除的轉(zhuǎn)移灶，可避免不必要的肝切除術(shù)：患者在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前有機(jī)會接受一定的術(shù)前化療，可能有利于提高總體療效；同時，分階段的手術(shù)由于分散了手術(shù)創(chuàng)傷從而降低了手術(shù)的風(fēng)險。但是由于必須經(jīng)歷兩次手術(shù)，不僅不能減少麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的總體發(fā)生率，還延長了總住院時間，增加了總住院費(fèi)用，并會給患者帶來更大的心理負(fù)擔(dān)。
隨著外科技巧、麻醉技術(shù)以及圍手術(shù)期處理等諸多領(lǐng)域的進(jìn)步，近年來，越來越多的臨床數(shù)據(jù)表明，對于可根治的結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行一期同步原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶切除是安全的。2007年，Reddy等[3]回顧性分析了610例行手術(shù)治療的同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的數(shù)據(jù)，其中135例實(shí)施一期同步切除，475例實(shí)施分階段手術(shù)，結(jié)果顯示，在選擇性的患者中，一期同步切除手術(shù)并不增加手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同年，Capussotti等在針對需行較大范圍肝切除的同時性肝轉(zhuǎn)移患者施行同步切除或分階段切除的回顧性分析顯示，兩組患者的圍手術(shù)期病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而同步切除的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于分階段切除患者（32.6%比56.30/0,P=0.0369）。同樣，2009年Martin等的報道也有類此的結(jié)論，同時指出，一期同步切除術(shù)可明顯縮短患者的住院時間（18 d比10 d．P<>
在同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中，實(shí)施一期同步切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)方式正被更多的外科醫(yī)生所接受。美國紀(jì)念斯隆一凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan-KetteringCancer Center，MSKCC)在2000年前，約有51%可切除的同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受分階段切除手術(shù)，而白2000年以后僅6%的患者接受分階段切除手術(shù)[6]。近期Silberhumer等的分析結(jié)果指出，一期同步切除的手術(shù)時間更短[(5.9±1.6)h比(9.2±2.2)h，P < 0.01、術(shù)中失血量更少[(630±530)比(1="" 200±760)="">< 0.01]，且縮短了術(shù)后平均住院天數(shù)[(10±5)d比(18=""><>
除了手術(shù)安全性的因素外，遠(yuǎn)期療效也是考量采用一期同步切除手術(shù)方式的重要指標(biāo)。Thelen等分析了219例同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的資料，其中40例接受了一期同步切除，另外179例患者采用了分期切除的手術(shù)，結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后1年、5年和10年生存率無明顯差別。Moug等進(jìn)行的配對研究同樣顯示，一期手術(shù)切除患者與分期手術(shù)相比，腫瘤中位復(fù)發(fā)時間（10月比14月）、中位生存期（39月比42月）及5年生存率（21%比24%）的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期報道的Elagili等的研究結(jié)果依然表明，一期同步切除和二期分階段切除在患者2年無疾病生存率（30%比34%．P= 0.58）及總生存率（67%比62%,P= 0.86）方面均無明顯差異。由此可見，一期同步切除和二期分階段切除的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。
一期同步切除手術(shù)不僅安全有效，且避免了患者兩次手術(shù)打擊，減輕了心理負(fù)擔(dān)，具有諸多社會經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的優(yōu)勢，但也增加了手術(shù)的創(chuàng)傷，故實(shí)施時應(yīng)掌握一定的適應(yīng)證。中國《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2013年)》指出：肝轉(zhuǎn)移灶較小且多位于周邊或局限于半肝、肝切除量低于50%、肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者適宜一期同步切除。對于一期同步切除的適應(yīng)證仍在不斷修訂和完善中，以往認(rèn)為，能在結(jié)腸癌原發(fā)灶根治術(shù)的同一手術(shù)切口或僅適當(dāng)延長后的切口內(nèi)完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，是選擇此手術(shù)方式的依據(jù)之一。但目前在兩切口內(nèi)（如乙狀結(jié)腸和直腸癌）完成一期同步切除已不再是禁忌，只是對患者的選擇應(yīng)更為慎重。尤其隨著微創(chuàng)手術(shù)的長足進(jìn)步，乙狀結(jié)腸或直腸癌肝轉(zhuǎn)移的一期同步切除手術(shù)越來越容易被接受和實(shí)施。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科白2000年起開展結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一期同步切除手術(shù)，自2009年開始聯(lián)合腹腔鏡和機(jī)器人系統(tǒng)等微創(chuàng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了部分或全部的腸肝同切的微創(chuàng)嘗試。近期，筆者對在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科行一期同步直腸或乙狀結(jié)腸癌及肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)患者的資料做了初步統(tǒng)計(jì)，其中有32例施行全機(jī)器人輔助的同步切除，另有34例進(jìn)行開放（兩切口）的同步切除術(shù)，結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時間[( 301.1±89.1) min比( 295.8±83.3) min，P=0.490]、總體并發(fā)癥(16%比8%，P= 0.811)等方面無明顯差別，但全機(jī)器人輔助的手術(shù)組患者術(shù)中失血量更少（80 ml比150 ml．P<0.001）、獲取淋巴結(jié)更多[(14.7±6.4)枚比(11.8±4.0)枚，p =="" 0.027]、更早排氣以及進(jìn)食固體食物，術(shù)后的住院天數(shù)也明顯減少(7d比8d，p="0.028)?？梢?，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用的確明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，加快了術(shù)后恢復(fù)。">
分期切除安全有效
王崑
約有20%的結(jié)直腸癌患者在初診時同時發(fā)現(xiàn)存在肝轉(zhuǎn)移，但只有其中約20%的患者適合手術(shù)切除，能夠接受外科治療的患者5年生存率接近50%。由于涉及到原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移兩部分病灶的處理，因此，對于同時性肝轉(zhuǎn)移的治療時機(jī)和順序，長期存在爭議。目前主要存在先切除原發(fā)灶再切除肝轉(zhuǎn)移的順序切除、先切除肝轉(zhuǎn)移再切除原發(fā)灶的肝臟優(yōu)先以及同期切除3種觀點(diǎn)。近期一項(xiàng)Meta分析顯示，選擇分期切除的患者占68.4%，表明分期切除仍然是應(yīng)用最為廣泛的治療策略。盡管越來越多的中心近年來開始進(jìn)行同期切除的嘗試，但目前仍缺乏相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)。
既往研究顯示，同時性肝轉(zhuǎn)移患者中有接近一半患者肝轉(zhuǎn)移呈多葉分布，常常需要聯(lián)合大范圍肝切除。而由于肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷大，屬于臨床危險因素評分較高組，因此生物學(xué)行為較差[2]。術(shù)前化療可以消除微轉(zhuǎn)移并檢驗(yàn)?zāi)[瘤的生物學(xué)行為，最大程度上控制腫瘤，并為手術(shù)提供條件，降低復(fù)發(fā)率。所以同時性肝轉(zhuǎn)移常常需要進(jìn)行新輔助化療，從而不可避免地導(dǎo)致出現(xiàn)黃肝（脂肪肝炎）、藍(lán)肝（肝竇損傷）以及相關(guān)出血及感染等相關(guān)合并癥。此外，結(jié)直腸癌患者由于長期經(jīng)受營養(yǎng)不良、腫瘤消耗以及化療打擊，單純進(jìn)行肝臟手術(shù)的風(fēng)險已經(jīng)較高，若聯(lián)合原發(fā)灶切除，除了本身的手術(shù)創(chuàng)傷以外，肝臟功能的恢復(fù)，化療的損傷，勢必會使手術(shù)風(fēng)險更高。
雖然原發(fā)灶出現(xiàn)梗阻和穿孔等癥狀的發(fā)生率不高，且可能會伴隨化療的進(jìn)行有所減輕。而一旦出現(xiàn)則會直接影響治療進(jìn)程以及患者的生命。因此，根據(jù)同時性肝轉(zhuǎn)移的歐洲共識，若存在梗阻、穿孔以及嚴(yán)重出血，或擔(dān)心會在化療期間出現(xiàn)上述癥狀的患者，應(yīng)該首先行急診手術(shù)解決癥狀，切除原發(fā)灶，然后針對肝轉(zhuǎn)移選擇術(shù)前化療或直接手術(shù)[4]。
肝轉(zhuǎn)移灶同期切除由于創(chuàng)傷大，往往會伴有更多的并發(fā)癥及病死率。文獻(xiàn)報道的同期手術(shù)并發(fā)癥率為33%~55%，病死率接近5%，遠(yuǎn)高于分期切除者[5-6]。同期切除最常見的并發(fā)癥有：腹腔感染、吻合口瘺及肝功能不全。總結(jié)文獻(xiàn)，主要有以下原因：(1)聯(lián)合大范圍肝切除，殘余肝臟體積不足導(dǎo)致肝功能不全；(2)術(shù)前化療加重肝臟損傷，并會傷口感染、出血等相關(guān)并發(fā)癥增加；(3)肝切除術(shù)中阻斷肝門導(dǎo)致腸管淤血、水腫，術(shù)后肝功能恢復(fù)期常常會使腸管的水腫加重，愈合減慢，增加吻合口瘺發(fā)生率；(4)同期手術(shù)腸道的菌群可能異位到肝臟手術(shù)創(chuàng)面，造成感染；(5)低位直腸癌本身手術(shù)打擊已經(jīng)較大，且與肝臟手術(shù)不在一個視野，同期切除往往需要較大的切口和暴露，更加重了患者的手術(shù)創(chuàng)傷。韓國的一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合大范圍肝切除的同期手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)76.4%．而大范圍肝切除聯(lián)合直腸手術(shù)更是高達(dá)87.0%。最新的一項(xiàng)研究顯示，對于中低位直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移的患者，同期切除者的手術(shù)并發(fā)癥為58.3%，而分期切除者只有29.6%。手術(shù)并發(fā)癥增加，必然會延誤患者的下一步治療，從而影響長期生存。本中心數(shù)據(jù)顯示，同時性肝轉(zhuǎn)移術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥會顯著縮短患者無病生存期(P=0.04)及總生存期(P=0.002)。盡管近年來有研究認(rèn)為，對于同時性肝轉(zhuǎn)移選擇同期手術(shù)并不會顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但幾乎所有研究中兩組的肝臟手術(shù)難度并不能匹配，因此并不能指導(dǎo)臨床。所以必須要承認(rèn)的是，分期手術(shù)可以最大程度地降低手術(shù)的創(chuàng)傷，讓患者以更加安全的方式完成全部的治療過程。Adam等也認(rèn)為，只有身體情況較好并聯(lián)合小范圍肝切除的患者才適合同期手術(shù)，而對于大范圍肝切除或原發(fā)灶位于直腸的患者，則明確不推薦同期手術(shù)。
目前并沒有關(guān)于分期切除與同期切除長期生存方面的隨機(jī)對照研究。盡管大部分回顧性的研究認(rèn)為，兩種處理策略在長期生存方面沒有顯著差異，但實(shí)際上大部分研究都存在數(shù)據(jù)不匹配的問題。近期一項(xiàng)Meta分析共納入1 203例患者，其中748例選擇順序切除，75例選擇肝臟優(yōu)先，380例選擇同期手術(shù)，3組患者5年生存率以及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完成治療的患者5年生存都可以達(dá)到40%以上，但組間對比可發(fā)現(xiàn)，同期切除組肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷更小，復(fù)發(fā)率和生物學(xué)行為本身存在不一致性[2]。有學(xué)者認(rèn)為，同時性肝轉(zhuǎn)移本身預(yù)后差，同期手術(shù)無法觀察原發(fā)灶切除后肝轉(zhuǎn)移灶的生物學(xué)行為，降低了篩選患者的效能，因此更傾向進(jìn)行分期手術(shù)，以便于及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并淵整治療方案。de Haas等的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合復(fù)雜肝切除的同期手術(shù)較分期切除的無復(fù)發(fā)生存率明顯更差。近年來，研究越來越多的則是Mentha教授2008年提出肝臟優(yōu)先”原則，更確切地說是“化療優(yōu)先”，也有大量研究證實(shí)了該方法的有效性。其理論基礎(chǔ)為：(1)只有約10%同時性肝轉(zhuǎn)移會因嚴(yán)重原發(fā)灶癥狀需要急診手術(shù)，大部分患者可以通過化療得到緩解；(2)肝轉(zhuǎn)移的治療情況直接決定患者預(yù)后，先切除肝轉(zhuǎn)移可以避免傳統(tǒng)順序切除中肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展的問題；(3)中低位進(jìn)展期直腸癌患者需要術(shù)前放化療，肝臟手術(shù)后再進(jìn)行直腸的術(shù)前治療，不會延誤肝轉(zhuǎn)移的治療；(4)肝臟手術(shù)至原發(fā)灶手術(shù)的間隔期，若出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移則應(yīng)更換化療方案，避免了再次手術(shù)。因此，歐洲診療共識中提到，對于肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷重、需要新輔助化療以及原發(fā)灶為中低位直腸癌的患者，可以選擇肝臟優(yōu)先策略。
綜上，對于同時性肝轉(zhuǎn)移的治療策略選擇應(yīng)該理性看待。對于患者一般身體狀況差、年齡大、預(yù)計(jì)肝臟手術(shù)難度大或原發(fā)灶位于直腸的患者，應(yīng)該進(jìn)行分期切除。如果是肝轉(zhuǎn)移高危復(fù)發(fā)需要進(jìn)行新輔助化療的患者，應(yīng)優(yōu)先切除肝轉(zhuǎn)移灶：若原發(fā)灶存在梗阻、穿孔或嚴(yán)重出血等癥狀，則應(yīng)先切除原發(fā)灶，而后再針對肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，對于部分結(jié)腸癌聯(lián)合簡單肝切除患者，如果技術(shù)成熟可選擇同期切除，但一定要注意圍手術(shù)期的嚴(yán)密監(jiān)測。
本文原載于《中華胃腸外科雜志》2016年第6期
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