本文原載于《中華消化外科雜志》2016第２期
來自普外空間
秦新裕
對于可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除是有 效方法之一［１］。低位和超低位直腸癌，特別是肥胖 男性患者的直腸前壁腫瘤或新輔助放療后的腫瘤完 成根治性手術(shù)切除的難度較大。２ ０ １ ２年，張浩成功 施行第１例經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（ｔ ｒ ａ ｎｓ ａ ｎａ ｌｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｍｅ ｓ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌｅ ｘ ｃ ｉ ｓ ｉ ｏ ｎ，Ｔａ ＴＭＥ） ［２］。與開腹或傳統(tǒng)腹腔 鏡手術(shù)比較，經(jīng)腹經(jīng)肛和Ｔａ ＴＭＥ除了具備經(jīng)自然腔 道（肛門）標本取出、腹部無切口等微創(chuàng)優(yōu)勢外，有 研究結(jié)果顯示其在腫瘤根治和減少并發(fā)癥方面也取 得了良好效果［３－６ ］。本研究回顧性分析２ ０ １ ５年１ １月 我科收治的１例同時性低位直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨 床資料，探討經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移 灶切除術(shù)的應(yīng)用價值。
１． １ 一般資料
采用回顧性描述研究方法?；颊吣校?nbsp;７ ９歲。因 間斷便血２ ０ｄ于２ ０ １ ５年１１月４日收入我院。直腸 指診發(fā)現(xiàn)胸膝位３～９點，可觸及直腸前壁包塊，包 塊下緣距離肛緣 ４ｃ ｍ，上緣不可及。完善相關(guān)檢 查：纖維結(jié)腸鏡檢查：直腸距肛門約４ｃ ｍ見一巨大 隆起凹陷型病變，長度約５ｃ ｍ，近１／ ２環(huán)周，形態(tài)欠 規(guī)則，活組織病理學(xué)檢查示中分化腺癌。經(jīng)肛超聲 檢查：距肛門４ｃ ｍ處膝胸臥位３～９點處直腸腸壁 不規(guī)則增厚，腫瘤侵透肌層，內(nèi)可見豐富血流信號。 直腸及肝臟ＭＲＩ檢查：直腸距肛門約４ｃ ｍ處腸壁 見明顯結(jié)節(jié)狀軟組織包塊（圖１）；肝Ｓ ４段類圓形長 Ｔ １稍長Ｔ ２信號影，邊界欠清晰（圖２）。
初步診斷為同時性低位直腸癌肝轉(zhuǎn)移（ｃ Ｔ３ａ Ｎ０ Ｍ１期）。經(jīng)多學(xué)科團隊討論，患者系同時性低位直 腸癌伴單發(fā)可切除肝轉(zhuǎn)移， 可以施行腹腔鏡手術(shù)同期 切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶；直腸腫瘤位于前側(cè)壁，位置低 且患者骨盆狹小，患者保留肛門意愿強烈，經(jīng)腹腔入 路難以完成根治性切除； 此外， 家屬考慮患者高齡，術(shù) 后出現(xiàn)吻合口漏及排便功能障礙，要求行結(jié)腸造瘺。 最終經(jīng)多學(xué)科團隊討論決定施行經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系 膜切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)， 由結(jié)直腸外科和肝臟外 科手術(shù)組醫(yī)師協(xié)作共同完成?；颊咝姆喂δ苷＃g(shù) 前按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ＡＳ Ａ）分級為Ⅰ級。本研 究通過我院倫理委員會審批，批號為ＢＹＳ Ｙ２０１ ０ ０ ２。 患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。
１． ２ 手術(shù)方法
患者于２０ １ ５年１ １月１ ６日在氣管插管全身麻 醉下行手術(shù)治療，取截石位。
１． ２． １ 經(jīng)腹肝轉(zhuǎn)移灶切除：臍上緣置入１枚１０ｍｍ Ｔｒ ｏ ｃ ａ ｒ建立氣腹并置入腹腔鏡， 作為觀察孔， 先取頭高 體位， 由肝臟外科醫(yī)師行術(shù)中超聲檢查確認肝Ｓ ４段 轉(zhuǎn)移灶并排除其他肝段占位性病變，并用電鉤標記擬 切除線， 完整切除肝轉(zhuǎn)移灶， 置入標本袋內(nèi)（圖３， ４）。
１． ２． ２ 經(jīng)腹游離中上段直腸系膜：患者更換為頭低 體位，結(jié)直腸外科手術(shù)組醫(yī)師使用超聲刀切開乙狀 結(jié)腸系膜根部后腹膜， 顯露直腸上動脈和腸系膜下靜 脈并分別離斷（圖５），清掃直腸上動脈根部淋巴結(jié)。 游離乙狀結(jié)腸及其系膜，循全直腸系膜切除層面繼 續(xù)向下游離直腸系膜達骶３水平，擴大左髂區(qū)預(yù)定 造瘺部位的穿刺孔至１３ｍｍ，置入內(nèi)鏡下直線切割 閉合器斷閉乙狀結(jié)腸。
１． ２． ３ 經(jīng)肛全直腸系膜切除及取出手術(shù)標本：會陰區(qū)消毒，經(jīng)肛門置入經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（ｔ ｒ ａ ｎｓ ａ ｎａ ｌ ｅ ｎｄｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｍｉ ｃ ｒ ｏ ｓ ｕｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，ＴＥＭ）操作器械，直腸腔內(nèi) 灌注ＣＯ ２，壓力為１０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１ ３３ｋＰａ ）， 距離腫瘤下緣２ｃ ｍ環(huán)周電灼腸壁標記（圖６），連續(xù) 縫合關(guān)閉直腸腔（圖７）。在其遠端０． ５ｃ ｍ處環(huán)形切 開直腸壁全層， 進入盆底。在直腸側(cè)方與后方循盆筋 膜臟層與壁層間的全直腸系膜切除解剖層面自下而 上切除直腸系膜，注意避免損傷骶前靜脈（圖８， ９）， 直腸前方注意保護前列腺及精囊腺（圖１０），直到與 腹部操作平面會合，至此完成全直腸系膜切除。經(jīng) 肛取出直腸標本（圖１１）及肝臟手術(shù)標本（圖１２）。 經(jīng)肛門做全層荷包縫合關(guān)閉直腸遠側(cè)斷端（圖１３）。 重建氣腹，腹腔鏡下于肝臟及盆腔創(chuàng)面各放置引流 管１根。擴大左髂區(qū)１３ｍｍ穿刺孔建立結(jié)腸造瘺 口，行乙狀結(jié)腸造瘺。肝臟及直腸標本見圖１ ４，腹 部穿刺套管及造瘺位置見圖１５。
１． ３ 觀察指標
觀察患者術(shù)中情況（手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中 出血量、輸血情況）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、病理學(xué) 檢查結(jié)果以及隨訪情況。
１． ４ 隨訪
術(shù)后采用門診方式進行隨訪，隨訪時間截至 ２０１６年１月。
患者順利完成經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除聯(lián)合肝 轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，圍術(shù)期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時 間為３６０ｍｉ ｎ，其中肝臟手術(shù)時間１３０ｍｉ ｎ，經(jīng)腹直腸 手術(shù)時間７０ｍｉ ｎ，經(jīng)肛手術(shù)時間１６０ｍｉ ｎ；術(shù)中出血 量約為１７０ｍＬ，術(shù)中未輸血。患者術(shù)后未出現(xiàn)尿潴 留及骶前感染，術(shù)后９ｄ出院。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié) 果： 直腸隆起型高分化腺癌， 大小為５． ０ｃ ｍ×５． ０ｃ ｍ× １． ５ｃ ｍ，侵及外膜下層，尚未突破外膜，未見脈管內(nèi) 癌栓，未見癌浸潤神經(jīng)叢。直腸遠、近斷端及環(huán)周切 緣陰性。腸系膜淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（０／ １ ０）。送檢 肝組織中可見高 中分化腺癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶大小為 １． ５ｃ ｍ×１． ０ｃ ｍ×１． ５ｃ ｍ，肝切緣陰性。根據(jù)美國 癌癥聯(lián)合委員會 ＴＮＭ分期為Ⅳ期（ｐ Ｔ３Ｎ０Ｍ１期）。 術(shù)后門診隨訪１個月，患者生命質(zhì)量良好。
３． １ 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的優(yōu)勢
全直腸系膜切除術(shù)的提出改善了直腸癌患者的 預(yù)后［７］。目前已有的研究結(jié)果表明：腹腔鏡直腸癌 根治手術(shù)的安全性和有效性均不遜于開腹手 術(shù)［８－９］。然而，低位直腸前切除手術(shù)難度大，特別是 在肥胖男性或新輔助放療導(dǎo)致局部瘢痕形成及操作 平面扭曲的患者中施行手術(shù)難度更大［６］。本例患 者直腸腫瘤距肛緣僅４ｃ ｍ，位于直腸前壁，且男性 患者骨盆狹小。采用傳統(tǒng)入路，無論開腹或腹腔鏡 手術(shù)，視野顯露、器械操作以及盆底神經(jīng)的保護都非 常困難，切緣陽性率也會顯著增加［８， １ ０－１ １］。為滿足患 者保留肛門的意愿以及達到根治性切除的目的， 筆者 團隊設(shè)計了經(jīng)肛手術(shù)入路。Ｔａ ＴＭＥ兼具自然腔道內(nèi) 鏡手術(shù)和ＴＥＭ的特點，初步研究結(jié)果顯示該手術(shù)方 式安全可行［５－６］。Ｔａ ＴＭＥ克服了低位直腸癌經(jīng)腹手 術(shù)時的盆底視野顯露、直腸系膜完整切除、腫瘤遠側(cè) 切緣判斷、 腸管離斷等諸多技術(shù)難點，在處理下段直 腸和盆底時具有經(jīng)腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢［１ ２］。
３． ２ 經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除的手術(shù)方式和手術(shù)獲益
本例患者直腸癌合并肝 Ｓ ４段轉(zhuǎn)移灶。盡管經(jīng) 自然腔道施行腹上區(qū)器官手術(shù)已有報道，但因器械 長度及不能彎曲的局限性，肝臟手術(shù)相對困難［１ ３］。 為了兼顧兩個器官的操作，本例患者采用經(jīng)腹經(jīng)肛 模式，先通過腹腔操作完成肝臟探查及轉(zhuǎn)移灶的切 除，再借助肝臟手術(shù)的穿刺孔完成直腸癌手術(shù)的血 管離斷和淋巴結(jié)清掃，以及全直腸系膜切除手術(shù)中 上段直腸系膜的游離，為了便于牽拉與顯露，在直腸 手術(shù)中增加了左髂區(qū)５ｍｍ穿刺孔，這一穿刺孔隨 后被擴大為１３ｍｍ用于內(nèi)鏡直線切割閉合器的置 入并最終用于結(jié)腸造瘺口，力求在最大程度上實現(xiàn) 創(chuàng)傷最小化。本例患者經(jīng)肛門取出直腸癌根治切除標本以及肝轉(zhuǎn)移灶切除標本，患者術(shù)后無明顯腹部 傷口，兼具微創(chuàng)與美容效果。同時，因免于增加腹壁 切口，也避免了傷口感染等并發(fā)癥。
筆者體會到：經(jīng)肛入路在手術(shù)之初就可以通過 標尺準確測量并標記腸管的下切緣，確保遠端切緣 足夠，保證根治性切除的效果，同時增加保留肛門的 機會，而這對于低位直腸前壁腫瘤經(jīng)腹入路是非常 困難的。切開腸壁后的“自下而上”解剖即使在骨 盆狹小的男性患者手術(shù)中，也容易沿著Ｄｅ ｎｏ ｎｖ ｉ ｌ ｌ ｉ ｅ ｒ ｓ 筋膜游離，視野清晰，減少損傷前列腺、精囊腺和骶 前靜脈的機會。
３． ３ 經(jīng)肛入路的手術(shù)操作要點
新手術(shù)方式也會面臨新的并發(fā)癥。經(jīng)肛操作術(shù) 后要警惕骶前膿腫和積液，在腸壁切開前要反復(fù)沖 洗腸腔，術(shù)后妥善放置引流管；警惕尿道損傷，因為 操作方向與經(jīng)腹入路相反。因此，在直腸前壁游離 前列腺及精囊腺的過程中要提高警惕。筆者體會： 經(jīng)肛入路的手術(shù)操作視野明顯優(yōu)于經(jīng)腹入路，通過 精細操作，可以避免相關(guān)器官的損傷［１ ４］。此外， Ｔａ ＴＭＥ術(shù)后易出現(xiàn)排尿功能障礙，延長尿管留置， 拔尿管前進行膀胱功能鍛煉，多能自行恢復(fù)［３］。
誠然，評價一種新的直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式的 效果，手術(shù)標本的病理學(xué)評估以及患者預(yù)后更為重 要。標準的全直腸系膜切除手術(shù)標本、直腸系膜環(huán) 周切緣陰性以及肝轉(zhuǎn)移灶標本的切緣陰性都是直腸 癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后復(fù)發(fā)和長期生存效果的獨立影響 因素［１ ５－１ ７］。本例患者手術(shù)標本經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查 證實，腸管斷端、環(huán)周切緣、淋巴結(jié)數(shù)目滿足全直腸 系膜切除要求，肝臟標本切緣陰性。由于時間較短， 該患者尚需要通過規(guī)律隨訪，觀察這一手術(shù)方式的 長期療效。
目前，盡管經(jīng)肛直腸癌根治術(shù)經(jīng)驗有限，但為體 型肥胖、骨盆狹小、新輔助放化療后的低位直腸腫瘤 患者提供了新的手術(shù)入路。筆者團隊的經(jīng)驗表明： 通過術(shù)前多學(xué)科團隊討論，術(shù)中仔細操作，能夠安全 有效地實施經(jīng)腹經(jīng)肛直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。 筆者相信：隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及外科醫(yī)師技術(shù) 的進步，經(jīng)肛入路完成自然腔道下的直腸癌肝轉(zhuǎn)移 聯(lián)合手術(shù)也將成為可能。
參考文獻 （略）
（收稿日期：2015-12-25）
（本文編輯：夏浪）
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