11 月 17 日的「肩關(guān)節(jié)教育課程」會場，中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療分會候任主委，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科主任陳世益教授，圍繞「肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中關(guān)節(jié)盂缺損面積＞20%」時的手術(shù)策略作了「關(guān)節(jié)鏡下 Bankart 修補+Remplissage 術(shù)」的精彩發(fā)言。
肩關(guān)節(jié)作為人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)盂和肱骨頭的骨性匹配、盂唇韌帶復(fù)合體、肩袖以及相關(guān)力學(xué)機制等四個方面共同維持。
由于 Bankart 損傷（前下方關(guān)節(jié)盂唇韌帶復(fù)合體撕裂）是絕大多數(shù)創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前方脫位的主要病理機制，因此 Bankart 損傷修補術(shù)是治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前方脫位的主要手段。
然而，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)還常常伴有肩盂缺損或肱骨頭后上方凹陷性骨折（Hill-Sachs 損傷）。美國著名的肩關(guān)節(jié)外科大師 Steven Burkhart 醫(yī)生提出，伴有明顯骨性缺損的患者單純 Bankart 修復(fù)術(shù)的再脫位率高達 67%。
「明顯骨性缺損」的概念
那么肩盂和肱骨頭骨性缺損多少，可以定義為明顯的「骨性缺損」呢？Burkhart 醫(yī)生的定義是「倒梨形」的肩盂或「嚙合型」（Engaging）Hill-Sachs 損傷。
對于肩盂骨性缺損，目前國際上的共識是缺損面積>25% 時，單純的 Bankart 修復(fù)無效，需要進行 Latarjet 之類的骨性阻擋手術(shù)。
對于 Hill-Sachs 損傷，Burkhart 提出在肩外展 90 度位外旋時，如果出現(xiàn) Hill-Sachs 損傷的長軸和肩盂前下緣重疊時稱為嚙合性（Engaging）Hill-Sachs 損傷。
但是 Burkhart 的 Engaging 只能在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時才能判斷。為了術(shù)前充分評估 Hill-Sachs 損傷，還有一些人針對 Hill-Sachs 損傷的寬度、深度、面積等等做出了研究，至今沒有達成共識。
由于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，Hill-Sachs 損傷和肩盂缺損常常同時存在、互為影響。于是日本的學(xué)者提出了「Track」理論，根據(jù)影像學(xué)檢查可以計算出 Hill-Sachs 損傷是「On-track」或「Off-track」，相當(dāng)于「Non-engaging」和「Engaging」。
對于 Off-track 或 Engaging 型的 Hill-Sachs 損傷，單純 Bankart 修復(fù)術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)率。
伴有骨性缺損的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)策略
對于明顯肩盂缺損，目前有喙突截骨移位的 Latarjet 術(shù)或肩盂前方髂骨植骨術(shù)。對于 Off-track/Engaging 的 Hill-Sachs 損傷，當(dāng)前比較流行的方法是 Remplissage 術(shù)，即關(guān)節(jié)鏡下崗下肌腱固定術(shù)，以填塞 Hill-Sachs 損傷的骨缺損。
不同程度的骨性缺損的手術(shù)策略
1. <25% 的肩盂缺損者，如果="" hill-sachs="" 是="" on-track/non-engaging="" 的，可以進行單純的="" bankart="">
2. <25% 的肩盂缺損者，如果="" hill-sachs="" 是="" off-track/engaging="" 的，進行="" bankart="" 修復(fù)術(shù)+remplissage="">
3. >25% 的肩盂缺損者，如果 Hill-Sachs 是 On-track/Non-Engaging 的，采用 Latarjet 手術(shù)。
4. >25% 的肩盂缺損者，如果 Hill-Sachs 是 Off-track/Engaging 的，Latarjet 手術(shù)以外，可能加用 Remplissage 術(shù)。
同時，陳世益教授通過一分鐘手術(shù)錄像剪輯，分享了華山醫(yī)院「關(guān)節(jié)鏡下 Bankart 修復(fù)術(shù)+Remplissage 術(shù)」的經(jīng)驗，介紹了手術(shù)要點。
通過回顧文獻，「關(guān)節(jié)鏡下 Bankart 修復(fù)術(shù)+Remplissage 術(shù)」長期療效確切，僅少數(shù)出現(xiàn)輕度肩外旋受限。
回顧文獻分析：Latarjet 手術(shù)的療效及并發(fā)癥
關(guān)節(jié)盂缺損面積＞25% 時，可以選擇 Latarjet 手術(shù)，且療效滿意。
但由于復(fù)發(fā)性肩不穩(wěn)中，明顯肩盂缺損僅占 16%，因此 Latarjet 不是也不應(yīng)該成為常規(guī)術(shù)式。其手術(shù)指征應(yīng)當(dāng)將患者的年齡、運動水平、從事的運動項目考慮在內(nèi)。除此之外， Latarjet 手術(shù)并發(fā)癥較多，比如移植物溶解，移植物骨折/錯位，神經(jīng)損傷等。
最后，針對目前關(guān)節(jié)鏡下 Latarjet 術(shù)在國內(nèi)的「流行」，陳世益教授表示了擔(dān)憂。關(guān)節(jié)鏡下 Latarjet 術(shù)對術(shù)者的解剖知識要求較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，較難掌握。而且沒有證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡下 Latarjet 術(shù)相對于開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。
陳世益教授認(rèn)為對于一種新的治療方法，不能「一窩蜂」地追趕潮流，根據(jù)患者個體化地選擇合理和安全的治療方案、量力而行，才是一名「優(yōu)秀」的外科醫(yī)生。
丁香園發(fā)自北京
責(zé)任編輯：張小熊
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