引言 — 頸動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的部位是頸動(dòng)脈杈，病變通常延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery, ICA)近端(即，起始部)。頸動(dòng)脈杈處動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展可引起管腔狹窄，常伴有潰瘍形成。該病程可導(dǎo)致由栓塞、血栓形成或血流動(dòng)力學(xué)損害引起的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)。
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)能安全有效地降低癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化癥患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)科治療和經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)(carotid angioplasty and stenting, CAS)的發(fā)展，它們被提出作為CEA的替代方案，而CEA可能影響針對(duì)頸動(dòng)脈疾病將來(lái)進(jìn)行外科血運(yùn)重建。
本專題將總結(jié)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈疾病的處理將單獨(dú)討論。 (參見“無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療”)
頸動(dòng)脈閉塞性疾病的其他方面見其他專題。 (參見“頸動(dòng)脈粥樣硬化癥狀的病理生理學(xué)”和“頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估”和“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”)
癥狀性疾病的定義 — 癥狀性頸動(dòng)脈疾病被定義為，突發(fā)的與適當(dāng)?shù)念i動(dòng)脈分布相對(duì)應(yīng)的(與顯著的頸動(dòng)脈粥樣硬化性病理改變同側(cè))局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括以局灶性神經(jīng)功能障礙或一過性單眼盲(transient monocular blindness, TMB)為特征的一個(gè)或多個(gè)TIA，或者一個(gè)或多個(gè)小的(非致殘性)缺血性腦卒中[1]。該定義根據(jù)既往6個(gè)月內(nèi)頸動(dòng)脈癥狀的發(fā)生而制定[1,2]。因此，雖然目前還沒有確切的時(shí)間限制，但之前較早期的頸動(dòng)脈癥狀不應(yīng)被看作“癥狀性”頸動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)。
眩暈和暈厥通常不是由頸動(dòng)脈狹窄引起。因此，僅有這些癥狀的患者，即使發(fā)現(xiàn)他們有頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)于頸動(dòng)脈疾病，也應(yīng)考慮為無(wú)癥狀性。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) — 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)了CEA能夠安全有效地減少癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。
鑒于下文所述的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我們推薦CEA而非單純的內(nèi)科治療；并且，對(duì)于狹窄為70%-99%的近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄以及預(yù)期壽命至少為5年，且滿足以下所有條件的患者，我們建議CEA而非CAS：
●手術(shù)可到達(dá)的頸動(dòng)脈病變
●不合并將會(huì)大大增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有臨床意義的心臟、肺或其他疾病
●既往未進(jìn)行同側(cè)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)
只有當(dāng)外科醫(yī)生或醫(yī)療中心的CEA圍術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)小于6%時(shí)，才適用這一推薦。部分不符合這些條件的患者可能適合進(jìn)行CAS。 (參見下文‘頸動(dòng)脈支架置入’)
推薦所有將進(jìn)行CEA的患者使用小劑量阿司匹林(81-325mg/d)治療。阿司匹林應(yīng)在術(shù)前開始使用，并持續(xù)至術(shù)后至少3個(gè)月。 (參見“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”，關(guān)于‘阿司匹林’一節(jié))
術(shù)后3個(gè)月后，大多數(shù)患者需要進(jìn)行持續(xù)抗血小板治療以預(yù)防心血管疾病，特別是對(duì)具有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性(小血管閉塞型)或隱源性缺血性腦卒中或TIA病史的患者。 (參見“腦卒中二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療”)
阿司匹林對(duì)心血管疾病預(yù)防的一般效用將單獨(dú)詳細(xì)討論。 (參見“阿司匹林在心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的獲益和風(fēng)險(xiǎn)”)
頸動(dòng)脈狹窄測(cè)量的方法 — CEA對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者的益處由20世紀(jì)80年代設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)所證實(shí)，這些試驗(yàn)采用了常規(guī)對(duì)比血管造影術(shù)以確定頸動(dòng)脈狹窄的程度。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(European Carotid Surgery Trial, ECST)是主要的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)，為了比較這兩項(xiàng)試驗(yàn)，需要了解頸動(dòng)脈狹窄是如何測(cè)量的，因?yàn)檫@些研究采用了不同的方法(圖 1)[4]。
●NASCET測(cè)量了血管最狹窄處的殘余管腔直徑，并將其與狹窄處遠(yuǎn)端的正常頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑進(jìn)行比較[5]。
●ECST測(cè)量了血管最狹窄處的管腔直徑，但將其與所估計(jì)的很可能的頸動(dòng)脈竇初始直徑進(jìn)行比較[2]。
最狹窄處通常位于頸動(dòng)脈竇，該部位相比于動(dòng)脈遠(yuǎn)端更寬。因此，與NASCET法相比，用ECST法測(cè)得的已知狹窄的結(jié)果將更嚴(yán)重。ECST法還需要估算真實(shí)的頸動(dòng)脈竇直徑，這增加了觀察者之間的變異性。
雖然存在這些差異，但不同方法得出的結(jié)果彼此間具有近似線性關(guān)系，并提供了有相似預(yù)后價(jià)值的數(shù)據(jù)。NASCET法測(cè)得的50%的狹窄相當(dāng)于ECST法測(cè)得的65%的狹窄，而NASCET法測(cè)得的70%的狹窄相當(dāng)于ECST法測(cè)得的82%的狹窄。 (參見“頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估”)
常規(guī)對(duì)比血管造影術(shù)是評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄真實(shí)嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，非侵入性檢查[頸動(dòng)脈雙功能超聲檢查(carotid duplex ultrasound, CDUS)，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)和計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomographic angiography, CTA)]是目前臨床實(shí)踐中的首選，因?yàn)閷?duì)比血管造影術(shù)是一種侵入性操作，具有發(fā)生腦卒中和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 (參見“急性缺血性腦卒中的神經(jīng)影像學(xué)”，關(guān)于‘傳統(tǒng)血管造影’一節(jié))
現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)表明，非侵入性檢查(CDUS、MRA和CTA)具有足夠的精確性和可靠性，它們可用于篩選可從動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入術(shù)中獲益的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者。這個(gè)問題將單獨(dú)討論。 (參見“頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估”和“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”，關(guān)于‘術(shù)前評(píng)估’一節(jié))
NASCET試驗(yàn) — NASCET開始于20世紀(jì)80年代中期，旨在比較癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者中CEA與內(nèi)科治療的療效差異[5]。這項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、多中心試驗(yàn)納入了659例在入組前120日內(nèi)曾出現(xiàn)半球或視網(wǎng)膜TIA或者非致殘性腦卒中，并且在癥狀性(同側(cè))頸動(dòng)脈中具有70%-99%的狹窄的患者。
由于有證據(jù)表明手術(shù)治療對(duì)這一特定患者群有益，該研究被提前終止。在研究終止時(shí)，患者已被平均隨訪了18個(gè)月。雖然接受CEA治療患者在30日時(shí)腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高(CEA組5.8% vs內(nèi)科治療組3.3%)，但在隨訪2年內(nèi)觀察到以下CEA的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獲益[1]：
●發(fā)生任何腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低(15.8% vs 32.3%)
●發(fā)生任何同側(cè)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低(9% vs 26%)(圖 2)
●發(fā)生同側(cè)嚴(yán)重的或致命性的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低(2.5% vs 13.1%)
●發(fā)生任何重型卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低(8.0% vs 19.1%)(圖 3)
試驗(yàn)者得出結(jié)論，對(duì)于具有70%-99%同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄且有近期TIA或非致殘性腦卒中的患者，CEA治療可高度獲益[1]。
在隨后的一項(xiàng)報(bào)告中，NASCET試驗(yàn)證實(shí)，與內(nèi)科治療相比，CEA對(duì)癥狀性同側(cè)頸動(dòng)脈50%-69%狹窄的患者也有中等程度的獲益[6]。然而，支持手術(shù)的整體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是臨界性的；接受動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與內(nèi)科治療患者任何同側(cè)腦卒中的5年發(fā)生率分別為15.7%和22.2%(p=0.045)。小于50%狹窄的患者并未從手術(shù)中獲益。
NASCET隊(duì)列又繼續(xù)隨訪7年。存在70%-99%狹窄的患者的CEA獲益在該延長(zhǎng)期后仍很明顯[7]。
亞組分析發(fā)現(xiàn)，相比于更年輕的患者，75歲及以上的50%-99%狹窄的患者從CEA獲益更多[8]。其他研究也已報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn)[9]。這些發(fā)現(xiàn)表明不應(yīng)對(duì)經(jīng)適當(dāng)篩選的75歲以上、合適的患者限制使用CEA。
CEA內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子為具有心肌梗死(myocardial infarction, MI)或心絞痛和高血壓病史[10]。NASCET排除了近期有心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭病史的患者，這可能部分解釋了圍術(shù)期較低的內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率。
NASCET外科手術(shù)結(jié)果研究檢驗(yàn)了30日圍術(shù)期腦卒中和死亡的發(fā)生率、90日腦卒中的嚴(yán)重程度、影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的變量以及CEA療效的持久性[11]。5個(gè)基線變量可預(yù)測(cè)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加：半球(vs視網(wǎng)膜)TIA作為預(yù)選事件；左側(cè)操作；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；CT掃描示同側(cè)缺血性病灶；以及同側(cè)不規(guī)則或潰爛性斑塊。
ECST試驗(yàn) — ECST是一項(xiàng)多中心、前瞻性試驗(yàn)，其將2518例因同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄病變所致的非致殘性缺血性腦卒中、TIA或視網(wǎng)膜梗塞患者隨機(jī)分配至阿司匹林內(nèi)科治療組或手術(shù)組[2]。第1份報(bào)告包括了374例輕度狹窄(0-29%)患者和778例重度狹窄(70%-99%)患者。3年隨訪后，中期報(bào)告中記錄了以下發(fā)現(xiàn)：
●輕度狹窄患者發(fā)生同側(cè)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)非常??；CEA的可能獲益較小，并且其早期風(fēng)險(xiǎn)超過獲益(圖 4)。
●在30日時(shí)，接受CEA的重度狹窄患者的腦卒中或死亡的發(fā)生率為7.5%；這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與狹窄的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)(圖 5)。
●在3年時(shí)，接受CEA治療的患者的同側(cè)缺血性腦卒中的發(fā)病率(接受CEA治療為2.8% vs 單用阿司匹林為16.8%)以及手術(shù)死亡、手術(shù)腦卒中、同側(cè)缺血性腦卒中或任何其他腦卒中的總風(fēng)險(xiǎn)(12.3% vs 21.9%)顯著下降。風(fēng)險(xiǎn)因年齡和性別而異，女性患者及頸動(dòng)脈狹窄范圍更小的較年輕患者較少可能獲益(圖 6)[3]。
隨后ECST的最終報(bào)告根據(jù)最終合計(jì)的3024例的患者(平均隨訪6年)，觀察到兩項(xiàng)重要的發(fā)現(xiàn)[3]：
●CEA對(duì)狹窄為80%-99%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄有益
●未接受手術(shù)的頸動(dòng)脈同側(cè)嚴(yán)重缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨狹窄嚴(yán)重程度的增加而增加(特別是80%以上的狹窄)，但這僅針對(duì)隨機(jī)治療后2-3年而言。
總的來(lái)說，ECST證實(shí)了NASCET試驗(yàn)的結(jié)果，證明了CEA對(duì)嚴(yán)重同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的癥狀性患者的益處，但在進(jìn)行關(guān)于手術(shù)的決定時(shí)，年齡和性別是重要的考慮事項(xiàng)。CEA相關(guān)的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的降低在至少10年的隨訪中持續(xù)存在[12]。
即使在NASCET和ECST看似不一致的方面(如在狹窄小于80%的患者中)，對(duì)數(shù)據(jù)的再分析表明，如果使用相同的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，這些差異將會(huì)消失[13]。 (參見上文‘頸動(dòng)脈狹窄測(cè)量的方法’)
匯總分析 — 通過對(duì)主要試驗(yàn)[包括來(lái)自ECST、NASCET和退伍軍人事務(wù)部(Veterans Affairs, VA)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)]進(jìn)行匯總分析，已計(jì)算出CEA對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者的療效[4,14]。通過NASCET法對(duì)ECST隨機(jī)化前的頸動(dòng)脈血管造影圖進(jìn)行重新評(píng)估，并且將結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)化，從而使得各試驗(yàn)間獲得可比性。分析報(bào)道了以下觀察結(jié)果：
●CEA對(duì)70%以上癥狀性狹窄(但并非接近閉塞)的患者有益。在該人群防止5年發(fā)生一次腦卒中的需治療人數(shù)(number needed to treat, NNT)為6.3，其絕對(duì)危險(xiǎn)降低(absolute risk reduction, ARR)16%。
●未觀察到CEA對(duì)接近閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈有顯著益處。(接近閉塞被定義為血管造影表現(xiàn)為狹窄遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈塌陷，伴頸外動(dòng)脈更快速充盈，并且顱內(nèi)循環(huán)優(yōu)先被側(cè)支血管充盈)。CEA對(duì)接近閉塞者2年時(shí)ARR為5.6%，但5年時(shí)的獲益明顯缺乏，ARR為負(fù)值(-1.7%)。
●CEA對(duì)癥狀性狹窄50%-69%的患者有益。該組中預(yù)防5年發(fā)生一次腦卒中的NNT為22，ARR為4.6%。
●CEA對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄30%-49%的患者無(wú)益，且對(duì)小于30%狹窄的癥狀性患者有害。
圍手術(shù)期并發(fā)癥率 — 對(duì)于癥狀性狹窄患者，如果CEA并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率之和超過6%，可抵消從CEA的獲益[15-17]。然而，這一發(fā)現(xiàn)在實(shí)踐中的應(yīng)用是有限的，因?yàn)閷?duì)于個(gè)體外科醫(yī)生或醫(yī)療中心，難以獲得確切的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。
手術(shù)時(shí)機(jī) — 來(lái)自人群研究和基于醫(yī)院的研究的證據(jù)表明，在頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的TIA或腦卒中后，早期腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[18-21]。然而，在癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化癥患者中進(jìn)行CEA的最佳時(shí)機(jī)一直存在很大的爭(zhēng)議。爭(zhēng)議主要圍繞兩項(xiàng)存在沖突的觀察結(jié)果：
●首先，一項(xiàng)針對(duì)NASCET和ECST試驗(yàn)匯總數(shù)據(jù)的事后分析表明，與更遲進(jìn)行手術(shù)相比，在非致殘性腦卒中或TIA后2周內(nèi)進(jìn)行CEA可改善結(jié)局。 (參見下文‘輕度腦卒中或TIA后’)
●其次，來(lái)自觀察性研究的結(jié)果表明，與更遲進(jìn)行手術(shù)相比，在頸動(dòng)脈性腦卒中或TIA后最初48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CEA與復(fù)發(fā)性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。 (參見下文‘極早期或急診CEA’)
缺乏使這些觀察結(jié)果達(dá)成一致的數(shù)據(jù)；尚無(wú)前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)已專門評(píng)估與近期腦卒中或TIA后CEA實(shí)施時(shí)機(jī)相關(guān)的結(jié)局。盡管如此，質(zhì)量最高的證據(jù)支持在2周內(nèi)進(jìn)行CEA，如下文所討論的那樣。因此，對(duì)于出現(xiàn)一次非致殘性腦卒中或TIA的頸動(dòng)脈狹窄患者，我們建議在，在距離最近一次癥狀性事件的2周內(nèi)(但非最初2日內(nèi))進(jìn)行CEA，而不是在更晚時(shí)間進(jìn)行CEA。
輕度腦卒中或TIA后 — NASCET和ECST試驗(yàn)的匯總分析，代表著迄今為止最豐富的經(jīng)驗(yàn)，分析發(fā)現(xiàn)在非致殘性腦卒中或TIA發(fā)作后2周內(nèi)進(jìn)行CEA比更遲的手術(shù)可以顯著改善結(jié)局(圖 7)[9]。分析報(bào)告了以下觀察結(jié)果。
●在狹窄大于等于70%的頸動(dòng)脈狹窄的患者亞組中，對(duì)于被隨機(jī)分入在距最近一次腦卒中事件2周內(nèi)進(jìn)行CEA的治療組患者，CEA使腦卒中絕對(duì)危險(xiǎn)降低30.2%，而對(duì)于被隨機(jī)分入2-4周、4-12周以及超過12周組的患者，CEA治療使絕對(duì)危險(xiǎn)分別降低17.6%、11.4%和8.9%。
●對(duì)于狹窄為50%-69%的患者，僅隨機(jī)分入距最近一次事件2周內(nèi)進(jìn)行治療組的患者能從CEA中獲得臨床上重要的益處。
對(duì)NASCET和ECST匯總數(shù)據(jù)的進(jìn)一步分析顯示以下額外的觀察結(jié)果[22]：
●相比于男性，CEA的獲益隨時(shí)間的衰減在女性中更為迅速
●對(duì)于女性，手術(shù)獲益僅限于那些在最近一次事件后的2周內(nèi)進(jìn)行CEA的患者(不論狹窄程度如何)
●非致殘性半球腦卒中發(fā)病2周內(nèi)進(jìn)行CEA不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
一項(xiàng)2009年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了47項(xiàng)對(duì)近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行CEA治療的非隨機(jī)化研究，這些研究報(bào)道了從事件發(fā)生到進(jìn)行CEA治療的時(shí)間的數(shù)據(jù)[23]。對(duì)在神經(jīng)系統(tǒng)方面穩(wěn)定的近期TIA或非致殘性腦卒中患者，早期進(jìn)行CEA(最初的2周內(nèi))與晚期進(jìn)行CEA相比，圍術(shù)期腦卒中或死亡的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR 1.2，95%CI 0.9-1.6)。當(dāng)分析局限于病情穩(wěn)定的腦卒中患者時(shí)，得出的結(jié)果類似(OR 1.3，95%CI 0.7-2.5)。
中度至重度腦卒中后 — CEA對(duì)于中度至重度缺血性腦卒中患者的益處尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)橹職埿阅X卒中患者不符合NASCET或ECST的入選條件。鑒于尚無(wú)針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)問題進(jìn)行的前瞻性研究，難以將NASCET和ECST試驗(yàn)的觀察性結(jié)果推廣至所有接受CEA的患者。特別是大范圍腦梗死伴腦腫脹、出血性腦梗死或進(jìn)展性腦卒中的患者，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為具有較高的早期CEA圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。此外，CEA延遲可能使患者發(fā)生腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。
許多回顧性研究評(píng)估了中度至重度缺血性卒中后進(jìn)行CEA的時(shí)機(jī)，并且一項(xiàng)1997年針對(duì)這些報(bào)告的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出了以下觀察性結(jié)果[27]：
●腦卒中后伴永久性神經(jīng)功能缺陷且行CEA的患者很可能代表一個(gè)異質(zhì)性群體，其風(fēng)險(xiǎn)隨臨床和放射學(xué)特點(diǎn)的不同而不同。
●幾項(xiàng)報(bào)告記錄到，腦梗死6周內(nèi)接受手術(shù)患者的結(jié)局良好。
●CEA術(shù)后顱內(nèi)出血最可能的原因是術(shù)后過度灌注，通過對(duì)圍術(shù)期血壓控制的謹(jǐn)慎關(guān)注，可能減少術(shù)后顱內(nèi)出血。 (參見“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的并發(fā)癥”，關(guān)于‘高灌注綜合征’一節(jié))
2005年一項(xiàng)由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(American Academy of Neurology, AAN)發(fā)表的CEA循證綜述分析了6項(xiàng)比較腦卒中后患者進(jìn)行CEA的時(shí)機(jī)(早期vs晚期)的回顧性隊(duì)列研究[28]。這6項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)在圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率或較長(zhǎng)期隨訪的結(jié)局有任何差異。所有6項(xiàng)研究都受限于其較小的樣本量。
有限的回顧性數(shù)據(jù)表明，早期CEA對(duì)于已接受靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的患者是安全的[29-31]。 (參見“急性缺血性腦卒中的再灌注治療”，關(guān)于‘靜脈溶栓治療’一節(jié))
極早期或急診CEA — 對(duì)于進(jìn)展性/波動(dòng)性腦卒中或逐漸加重的TIA，早期CEA(如在發(fā)生TIA或腦卒中的2日內(nèi))或急診CEA治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，正如以下觀察性報(bào)告所提示的那樣：
●一項(xiàng)meta分析納入47項(xiàng)在2008年8月至2015年3月之間發(fā)表的研究(大多數(shù)為觀察性或注冊(cè)研究)，這些研究評(píng)估了對(duì)近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄的早期干預(yù)，記錄到如下結(jié)果[32]：
·在腦卒中指示事件48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CEA的匯總圍術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)為8.4%(95%CI 5.0%-12.7%)；TIA指示事件的對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)為2.8%(95%CI 0.4%-7.2%)
·在腦卒中指示事件15日內(nèi)進(jìn)行CEA的匯總圍術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)為4.9%(95%CI 3.4%-6.7%)；TIA指示事件的對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)為1.9%(95%CI 0.8%-3.3%)
●2009年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了18項(xiàng)對(duì)近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行CEA治療的非隨機(jī)研究，這些研究報(bào)道了從事件發(fā)生到CEA的時(shí)間數(shù)據(jù)，并進(jìn)一步將CEA分層為急診組(進(jìn)行性卒中或逐漸加重的TIA)和非急診組。緊急CEA的圍術(shù)期腦卒中或死亡的發(fā)生率顯著更高(14%，而非緊急性CEA的相應(yīng)比例為4%，匯總相對(duì)比值4.6，95%CI 3.4-63)[23]。
影響CEA獲益和風(fēng)險(xiǎn)的其他因素 — 將不太可能從CEA中獲益的患者排除在手術(shù)外是十分重要的。這些包括具有以下條件的患者：
●其他外科或內(nèi)科疾病引起的嚴(yán)重共存疾病
●與持久致殘性神經(jīng)功能缺陷相關(guān)的同側(cè)腦卒中
●癥狀性同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全性或接近完全性閉塞(參見上文‘匯總分析’)
同時(shí)，為了避免對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能高得無(wú)法接受的患者進(jìn)行手術(shù)，還應(yīng)識(shí)別CEA并發(fā)癥和死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素[33]。這些危險(xiǎn)因素將單獨(dú)討論。 (參見“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”，關(guān)于‘術(shù)前評(píng)估’一節(jié)和“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”，關(guān)于‘圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估’一節(jié))
除圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)機(jī)之外，還有一些其他因素似乎也影響CEA對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，它們包括性別以及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈是否有狹窄或閉塞。
性別 — CEA對(duì)男性的益處可能比對(duì)女性的益處較大[9]。對(duì)3個(gè)主要試驗(yàn)(ECST、NASCET和VA試驗(yàn))進(jìn)行的匯總分析的結(jié)果以及另一項(xiàng)對(duì)NASCET和ACE試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二次分析的結(jié)果提供了關(guān)于CEA對(duì)不同性別的癥狀性患者的益處的如下觀察性結(jié)果[9,34]：
●對(duì)于內(nèi)科治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，同側(cè)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)女性顯著低于男性，而CEA圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)女性顯著高于男性。
●CEA對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄為70%-99%的女性有益，并且腦卒中的5年ARR男性和女性相似(分別為17.3%和15.1%)。用CEA預(yù)防5年1次同側(cè)腦卒中發(fā)生的NNT男性和女性也相似(分別為6和7)。
●與男性相反，CEA對(duì)大多數(shù)狹窄為50%-69%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄女性沒有益處。然而，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄50%-69%、通過改良版腦卒中預(yù)后評(píng)估工具-Ⅱ(Stroke Prognosis Instrument-II, SPI-Ⅱ)[35]確定為高危的這一部分女性(29%)，CEA可能受益。
視網(wǎng)膜缺血vs半球缺血 — 在癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者中，短暫性視網(wǎng)膜缺血(即TMB，也稱為一過性黑矇)預(yù)示患同側(cè)頸動(dòng)脈性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)低于半球TIA。在NASCET的一個(gè)亞組分析中，198例用內(nèi)科治療的TMB患者的3年同側(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)約為417例用內(nèi)科治療的半球TIA患者風(fēng)險(xiǎn)的一半[36]。
對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞 — 對(duì)癥狀性同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，CEA可能有益。然而，此類患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)比不伴嚴(yán)重對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者高[37]。這些觀點(diǎn)在一項(xiàng)來(lái)自NASCET隊(duì)列的報(bào)告中得以說明，該報(bào)告分析了在659例因70%-99%同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄而致的近期缺血性事件的患者內(nèi)科治療與手術(shù)治療[38]。8.6%的患者為對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈70%-99%狹窄；7%的患者為對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞。隨訪2年后，觀察到以下結(jié)果：
●在接受內(nèi)科治療患者中，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞的患者發(fā)生同側(cè)腦卒中的可能性是有對(duì)側(cè)重度或輕度至中度狹窄患者的2倍(HR分別為2.36和2.65)。
●在接受手術(shù)治療的患者中，伴對(duì)側(cè)血管完全閉塞或輕度至中度狹窄的患者發(fā)生圍術(shù)期腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于不伴對(duì)側(cè)血管疾病的患者(分別為5%和4%)。盡管這種風(fēng)險(xiǎn)增加，但接受CEA治療的患者結(jié)局仍然明顯好于內(nèi)科治療的患者。
風(fēng)險(xiǎn)模型 — CEA的任何益處取決于治療或不治療的不良結(jié)局的絕對(duì)危險(xiǎn)度，因此，只要有可能，就應(yīng)該根據(jù)個(gè)體患者特征，系統(tǒng)性地考慮CEA的風(fēng)險(xiǎn)和益處[39]。通過ECST試驗(yàn)的數(shù)據(jù)衍生出一種近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者的風(fēng)險(xiǎn)模型，將其應(yīng)用于NASCT試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，分配至內(nèi)科治療組患者預(yù)測(cè)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際觀察到的風(fēng)險(xiǎn)接近[39]。
雖然該模型不能說明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，但它可能可有助于基線腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估以及行CEA患者的篩選。
近期有癥狀的頸動(dòng)脈疾病患者發(fā)生同側(cè)腦卒中的基線風(fēng)險(xiǎn)是根據(jù)以下因素計(jì)算出來(lái)的[39]：
●患者年齡
●患者性別
●頸動(dòng)脈狹窄程度
●發(fā)生的癥狀性事件的類型(如眼TIA，半球TIA，輕型卒中或重型卒中)
●距最近一次癥狀性事件的時(shí)間
●頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)(如光滑的vs潰爛的或不規(guī)則的)(參見“頸動(dòng)脈粥樣硬化癥狀的病理生理學(xué)”，關(guān)于‘臨床病理上的關(guān)系’一節(jié))
對(duì)于適合接受CEA的癥狀性頸動(dòng)脈疾病的個(gè)體患者，可將這些因素輸入模型中來(lái)估測(cè)發(fā)生同側(cè)腦卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)(圖 8)?，F(xiàn)有一種可在線使用的ECST腦卒中風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算器的版本(www.stroke.ox.ac.uk)。
舉一個(gè)模型中的例子，1例70歲女性患者，因眼TIA就診，同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%-99%、為不規(guī)則的潰瘍斑塊，距上次癥狀性事件超過12周，模型預(yù)測(cè)其5年腦卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)度為15%-20%。然而，如果同一患者為腦(半球)TIA并且距最近一次癥狀性事件不到2周，則預(yù)測(cè)的5年腦卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)度上升至35%-40%。
頸動(dòng)脈支架置入 — CAS是頸動(dòng)脈血管內(nèi)介入的標(biāo)準(zhǔn)療法[33]。與不進(jìn)行支架置入的頸動(dòng)脈血管成形術(shù)相比，置入支架的血管成形術(shù)可減少栓塞、血栓形成、頸動(dòng)脈回縮以及遠(yuǎn)期再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。
越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，CAS和CEA對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈閉塞性疾病患者的遠(yuǎn)期結(jié)局相似。然而，支架置入術(shù)的圍術(shù)期(30日)腦卒中或死亡的發(fā)生率較內(nèi)膜切除術(shù)高。 (參見下文‘隨機(jī)試驗(yàn)’)
CEA仍然是大多數(shù)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的首選治療。不過，支架的使用仍有吸引力，因?yàn)橄鄬?duì)于CEA，支架置入的操作更微創(chuàng)，并且隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，結(jié)局可能相同或更好，尤其是對(duì)于CEA不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加患者亞組。但是，能否可靠地識(shí)別出哪些患者是CEA預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)患者的證據(jù)不一致，這組所謂的高風(fēng)險(xiǎn)患者是否切實(shí)存在已受到質(zhì)疑。這一問題將單獨(dú)討論。 (參見“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)”，關(guān)于‘圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估’一節(jié))
根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)(在下文討論)，近期有癥狀且頸動(dòng)脈狹窄70%-90%的患者，如果伴有下列任一情況，我們建議選擇CAS，而非CEA：
●不適宜手術(shù)入路的頸動(dòng)脈病變
●輻射誘導(dǎo)的狹窄
●動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄
●合并可大大增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有臨床意義的心臟、肺或其他疾病
此項(xiàng)推薦僅適用于CAS圍術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)(對(duì)于外科醫(yī)生或醫(yī)療中心)小于6%時(shí)。無(wú)上述任何狀況的癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者可能更適合進(jìn)行CEA治療。 (參見上文‘頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)’)
隨機(jī)試驗(yàn) — 比較癥狀性頸動(dòng)脈狹窄用CEA和CAS兩種方式治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，支架置入組的圍術(shù)期(30日)腦卒中或死亡發(fā)生率高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除組；增加的CAS圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)主要影響70歲及以上的患者。雖然不太確定，現(xiàn)有證據(jù)表明CEA和CAS的遠(yuǎn)期結(jié)局類似。
2012年的一項(xiàng)meta分析納入了7項(xiàng)比較癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者采用血管內(nèi)治療和CEA治療的試驗(yàn)和4項(xiàng)比較癥狀性和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中的血管內(nèi)治療和CEA治療的試驗(yàn)[40]，結(jié)果支持上述結(jié)論。沒有任何試驗(yàn)特別地納入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。在這些被納入的試驗(yàn)中，絕大多數(shù)被分配至血管內(nèi)治療組的患者采用的是頸動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行的分析得出了以下觀察性結(jié)果[40]：
●與CEA相比，血管內(nèi)治療組患者30日圍術(shù)期腦卒中或死亡的發(fā)生率顯著增高(8.2% vs 5.0%，OR 1.72，95%CI 1.29-2.31)。
·在亞組分析中，與CEA相比，年齡大于等于70歲接受血管內(nèi)治療的患者發(fā)生圍術(shù)期腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高(OR 2.20，95%CI 1.47-3.29)。
·相反，小于70歲的患者發(fā)生圍術(shù)期腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR 1.16，95%CI 0.80-1.67)。
●與CEA相比，血管內(nèi)治療組圍術(shù)期死亡或腦卒中的發(fā)生率和隨訪期間同側(cè)腦卒中發(fā)生率明顯增高(10.4% vs 7.7%，OR 1.39，95%CI 1.10-1.75)。
●與CEA相比，血管內(nèi)治療發(fā)生心肌梗死(OR 0.44)、顱神經(jīng)麻痹(OR 0.08)和操作部位血腫(OR 0.37)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。
●血管內(nèi)治療和CEA治療組圍術(shù)期后的同側(cè)腦卒中發(fā)生率相近(2.2% vs 2.4%，OR 0.93，95%CI 0.60-1.45)。
已發(fā)表的較大型試驗(yàn)的詳情見以下章節(jié)。
ICSS — 在國(guó)際頸動(dòng)脈支架研究(the International Carotid Stenting Study, ICSS)試驗(yàn)中，1700多例近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄成人(年齡＞40歲)被隨機(jī)分配至CEA治療組或CAS治療組[41,42]。被認(rèn)為不適宜進(jìn)行CEA或CAS的患者被排除在外，例如發(fā)生過重型卒中而功能未有效恢復(fù)的患者，既往在有癥狀的動(dòng)脈上接受過CEA或CAS操作的患者，以及等待進(jìn)行大手術(shù)(如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))的患者。所有患者都有符合NASCT標(biāo)準(zhǔn)的非侵入性影像學(xué)檢查大于50%的頸動(dòng)脈狹窄(參見上文‘頸動(dòng)脈狹窄測(cè)量的方法’)。
●在ICSS期中分析中，支架組30日發(fā)生任何腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高(7.0% vs 3.3%)[41]。與之相似，一項(xiàng)針對(duì)231例行頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)ICSS患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)，在治療后中位時(shí)間1日時(shí)，支架組在彌散加權(quán)成像上顯示新發(fā)缺血性腦部病變的患者比例明顯高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除組(50% vs 17%，OR 5.2，95%CI 2.8-9.8)[43]。
●中位隨訪4.2年時(shí)，意向治療分析報(bào)告了以下觀察結(jié)果[42]：
·支架組與動(dòng)脈內(nèi)膜切除組的致死性或致殘性腦卒中5年累積風(fēng)險(xiǎn)相近[6.4% vs 6.5%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為0.2%，95%CI (-2.8%)-2.5%]
·支架組的任何腦卒中5年累積風(fēng)險(xiǎn)顯著更高(15.2% vs 9.4%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為5.8%，95%CI 2.4%-9.3%)
·支架組與動(dòng)脈內(nèi)膜切除組的全因死亡5年累積風(fēng)險(xiǎn)相近[17.4% vs 17.2%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為0.2%，95%CI (-4.0%)-4.4%]
因此，在ICSS中支架組和動(dòng)脈內(nèi)膜切除組之間的主要差異是，支架置入與非致殘性腦卒中的圍術(shù)期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。
SPACE — 頸動(dòng)脈支架輔助經(jīng)皮血管成形術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)比較研究(stent-supported percutaneous angioplasty of the carotid artery versus endarterectomy, SPACE)試驗(yàn)是一項(xiàng)歐洲多中心研究，旨在檢驗(yàn)CAS對(duì)重度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療不劣于CEA這一假設(shè)[44]。該試驗(yàn)將1183例該疾病患者隨機(jī)分配至CAS組或CEA組，并排除了伴未控制的高血壓或嚴(yán)重伴發(fā)疾病及不良預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)患者。手術(shù)或支架置入術(shù)后復(fù)發(fā)性頸動(dòng)脈狹窄也是一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)。該試驗(yàn)在第2次中期分析后停止，主要是由于招募和資金問題。
在術(shù)后30日時(shí)，CAS和CEA在主要復(fù)合終點(diǎn)，即死亡或同側(cè)缺血性腦卒中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為6.8% vs 6.3%，絕對(duì)差0.51%，90%CI (-1.89)-2.91%][44]。然而，這些結(jié)果不能證明CAS在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不劣于CEA。在一項(xiàng)事后分析中，CAS組(而非CEA組)中年齡較大者與同側(cè)腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[45]。
CAS組和CEA組在操作后長(zhǎng)達(dá)2年的任何圍術(shù)期腦卒中或死亡以及同側(cè)缺血性腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)在意向治療分析(9.5% vs 8.8%)和遵照方案分析(9.4% vs 7.8%)中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]。然而，在兩項(xiàng)分析中，CAS組中狹窄大于等于70%的復(fù)發(fā)頸性動(dòng)脈狹窄的發(fā)生明顯更頻繁(意向治療分析為10.7% vs 4.6%)。
SPACE試驗(yàn)的一個(gè)不足之處是，在支架置入時(shí)是否同時(shí)使用栓子防護(hù)裝置是任意選擇的，從而在接受CAS治療的患者中只有27%使用此類裝置[44]。但是，用和沒有栓子保護(hù)裝置的患者在30日時(shí)發(fā)生死亡或同側(cè)缺血性腦卒中的主要結(jié)局上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為7.3%和6.7%，OR 1.1，90%CI 0.53-2.25)。 (參見“頸動(dòng)脈支架術(shù)及其并發(fā)癥”，關(guān)于‘栓子保護(hù)裝置’一節(jié))
EVA-3S — 與SPACE試驗(yàn)相似，法國(guó)多中心重度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架形成術(shù)比較(endarterectomy versus angioplasty in patients with severe symptomatic stenosis, EVA-3S)試驗(yàn)評(píng)估了CAS在治療重度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄上不劣于CEA的假設(shè)[47]。EVA-3S將527例該疾病患者隨機(jī)分配至CAS組或CEA組。研究排除了伴不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的糖尿病或未控制的高血壓的高風(fēng)險(xiǎn)患者，以及既往接受過頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(即復(fù)發(fā)性頸動(dòng)脈狹窄)的患者。
支架置入組30日主要復(fù)合終點(diǎn)(任何腦卒中或死亡的發(fā)病率)明顯高于CEA組(9.6% vs 3.9%，RR 2.5，95%CI 1.2-5.1)。然而，由于CAS組的死亡例數(shù)過多，該試驗(yàn)被提前終止。
預(yù)先設(shè)定的次要終點(diǎn)(任何圍術(shù)期腦卒中或死亡以及在長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪中任何非圍術(shù)期同側(cè)腦卒中)在支架組的發(fā)生率也顯著高于CEA組(11.1% vs 6.2%，風(fēng)險(xiǎn)比 1.97，95%CI 1.06-3.67)[48]。4年時(shí)支持CEA的差異很大程度上源于支架置入組較高的圍術(shù)期(30日內(nèi))風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期后同側(cè)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)低，并且在兩組中相近。
在圍術(shù)期，CEA后的顱神經(jīng)損傷比支架置入后更常見。主要的局部并發(fā)癥更常見于CAS組，而全身并發(fā)癥(主要是肺)更常見于CEA組，但這些差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[47]。
EVA-3S的主要不足集中在操作者的經(jīng)驗(yàn)、支架類型以及腦保護(hù)裝置的異質(zhì)性[49,50]。介入醫(yī)生被要求將任何新裝置用于EVA-3S之前需完成僅兩例支架置入術(shù)，而試驗(yàn)使用了5種不同的支架和7種不同的腦保護(hù)裝置[47]。另一個(gè)不足是，對(duì)分配至CAS組患者的栓子保護(hù)裝置的使用在試驗(yàn)早期是隨意的，使用栓子保護(hù)的患者(n=277)發(fā)生任何腦卒中或死亡的30日結(jié)局顯著低于未使用栓子保護(hù)裝置的患者(n=20)(分別為7.9%和25%)。 (參見“頸動(dòng)脈支架術(shù)及其并發(fā)癥”，關(guān)于‘栓子保護(hù)裝置’一節(jié))
CREST — 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫血管重建術(shù)與支架置入術(shù)的對(duì)比試驗(yàn)(the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial, CREST)將2502例頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者隨機(jī)分配至動(dòng)脈內(nèi)膜切除組或支架組[51,52]。其中無(wú)癥狀性和癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者分別占47%和53%，因此，結(jié)果不能直接與只納入癥狀性患者的試驗(yàn)相比較。CREST試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩種操作(CAS和CEA)的整體有效性和安全性相近，并且男性和女性以及非癥狀性和癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者的獲益相當(dāng)。試驗(yàn)報(bào)道了以下觀察結(jié)果[51,52]：
●支架組和動(dòng)脈內(nèi)膜切除組的主要試驗(yàn)終點(diǎn)[由治療后30日內(nèi)發(fā)生任何腦卒中、心肌梗死或死亡以及10年隨訪期間發(fā)生任何同側(cè)腦卒中組成]相似(11.8% vs 9.9%，HR 1.11，95%CI 0.83-1.44)。
●支架組與動(dòng)脈內(nèi)膜切除組的同側(cè)腦卒中(包括圍術(shù)期至10年隨訪期間)的總體發(fā)生率相近(10.8% vs 7.9%，HR 1.33，95%CI 0.98-1.80)。
●盡管如此，還是出現(xiàn)了一些重要的差異[51-55]：
·對(duì)于70歲及以上的患者，主要終點(diǎn)和不良事件的發(fā)生率越來(lái)越多地支持手術(shù)治療優(yōu)于支架置入。因此，CAS傾向于對(duì)較年輕的患者更有益，而動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)傾向于對(duì)年齡較大的患者更有益[55]。
·術(shù)后30日內(nèi)，支架置入組腦卒中或死亡患者的比例顯著高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除組(4.4% vs 2.3%，HR 1.9，95%CI 1.21-2.98)。
·術(shù)后30日內(nèi)，支架置入組的心肌梗死的發(fā)生率明顯低于動(dòng)脈內(nèi)膜切除組(1.1% vs 2.3%，HR 0.5，95%CI 0.3-0.9)。
·術(shù)后1年時(shí)，發(fā)生腦卒中，即使是輕型卒中的患者生活質(zhì)量也顯著低于發(fā)生心肌梗死的患者。
·二次分析顯示，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者亞組，支架置入組圍術(shù)期腦卒中和死亡的發(fā)生率顯著高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除組(6.0% vs 3.2%，HR 1.89，95%CI 1.1-3.2)[53]。
·一項(xiàng)CREST子研究發(fā)現(xiàn)，在1年時(shí)，腦卒中對(duì)于生活質(zhì)量具有很大的且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不利影響，而心肌梗死和顱神經(jīng)麻痹對(duì)生活質(zhì)量的影響很小且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[54]。但是，盡管支架置入組的腦卒中發(fā)生率較高，在術(shù)后1年時(shí)CEA組和CAS組的任何生活質(zhì)量指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
早期試驗(yàn) — 比較CEA與CAS治療癥狀性頸動(dòng)脈疾病的2項(xiàng)早期試驗(yàn)因經(jīng)皮手術(shù)顯著較差的結(jié)局而被提前終止[56,57]，而另一項(xiàng)早期試驗(yàn)報(bào)道CAS和CEA的不良結(jié)局發(fā)生率相近[58]。
CEA高?；颊弑Ｗo(hù)性支架置入和血管成形術(shù)研究(stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy, SAPPHIRE)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在被認(rèn)為具有頸動(dòng)脈手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中，CAS不劣于CEA[59,60]。但是，該試驗(yàn)中超過70%的患者為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈疾病。因此，其結(jié)果并不能直接用于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，尤其是那些被認(rèn)為具有低至中度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。
年齡的影響 — 雖然起初認(rèn)為年齡較大者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能更高，因而可能適合頸動(dòng)脈支架置入術(shù)而不適合動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)，年齡較大成人患者進(jìn)行CAS比進(jìn)行CEA的結(jié)局更差。2016年一項(xiàng)meta分析的結(jié)果闡明了這一點(diǎn)，該分析評(píng)估了來(lái)自EVA-3S、SPACE、ICSS及CREST試驗(yàn)的癥狀性頸動(dòng)脈疾病手受試者的患者水平匯總數(shù)據(jù)(參見上文‘隨機(jī)試驗(yàn)’)[61]。分析發(fā)現(xiàn)了以下觀察結(jié)果：
●對(duì)于被分配至CAS組的患者，圍術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。與年齡小于60歲的患者相比， 65-69歲患者的風(fēng)險(xiǎn)(HR 2.2，95%CI 1.1–4.1)、70-74歲患者的風(fēng)險(xiǎn)(HR 4.0，95%CI 2.2-7.3)、75-79歲患者的風(fēng)險(xiǎn)(HR 3.9，95%CI 2.1-7.3)以及年齡不低于80歲患者的風(fēng)險(xiǎn)(HR 4.2，95%CI 2.2-7.8)均顯著增高。
●對(duì)于被分配至CEA組的患者，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)并不隨年齡而增加。
●主要由于年齡較大時(shí)CAS的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高，與CEA相比，CAS的圍術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)在年齡為70-74歲(HR 2.1，95%CI 1.3-3.3)、75-79歲(HR 1.9，95%CI 1.2-3.0)及不低于80歲的患者(HR 2.4，95% CI 1.4-4.4)中顯著增加。
較早的納入隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析[40,62]以及CREST試驗(yàn)也報(bào)道了類似的結(jié)果(參見上文‘CREST’)。2013年的一項(xiàng)關(guān)于觀察性研究的meta分析同樣也發(fā)現(xiàn)，在年齡較大的成年患者中，CAS與腦卒中發(fā)生率增加相關(guān)[63]。頸動(dòng)脈支架置入相關(guān)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)似乎隨患者年齡呈線性增加[51,62]。
有關(guān)年齡較大為CAS圍術(shù)期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的更多證據(jù)，將單獨(dú)討論。 (參見“頸動(dòng)脈支架術(shù)及其并發(fā)癥”，關(guān)于‘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估’一節(jié))
其他亞組的支架置入術(shù) — 主要來(lái)自注冊(cè)研究和病例系列研究的數(shù)據(jù)顯示，相對(duì)安全的亞組患者包括：既往頸部輻射、頸動(dòng)脈杈位置高和對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞的患者，如能耐受，建議選擇CAS。需要更多來(lái)自大型臨床對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，才能得出CAS在這些不同亞組患者中安全有效的確切結(jié)論?？赡苡绊慍AS圍術(shù)期結(jié)局的因素將在別處討論。 (參見“頸動(dòng)脈支架術(shù)及其并發(fā)癥”，關(guān)于‘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估’一節(jié))
CEA術(shù)后發(fā)生頸動(dòng)脈再狹窄的患者的適當(dāng)治療存在爭(zhēng)議，且現(xiàn)有的資料有限[64,65]。內(nèi)膜增生所致的再狹窄通常是良性的。對(duì)于由內(nèi)膜增生或動(dòng)脈粥樣硬化所致的復(fù)發(fā)性頸動(dòng)脈狹窄引起的癥狀性腦缺血的患者，多個(gè)專科指南提到，使用與對(duì)首次血運(yùn)重建術(shù)所推薦的同樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)重復(fù)CEA或進(jìn)行CAS是合理的[66]。圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)可能隨時(shí)間而產(chǎn)生變化，因此，在進(jìn)行決定時(shí)應(yīng)考慮的其他因素包括：術(shù)后傷口愈合的程度、既往手術(shù)的局部或腦圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生以及自前次手術(shù)以來(lái)的時(shí)間。此外，在做出決定時(shí)，患者的偏好總是很重要。 (參見“頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的并發(fā)癥”，關(guān)于‘頸動(dòng)脈再狹窄’一節(jié))
內(nèi)科治療 — 當(dāng)大多數(shù)主要CEA試驗(yàn)正在進(jìn)行中時(shí)(普遍都在20世紀(jì)80年代末至20世紀(jì)90年代中期)，使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療被普遍認(rèn)為是頸動(dòng)脈疾病的最好的內(nèi)科治療。自這些試驗(yàn)完成后，較新的可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科治療方案已經(jīng)出現(xiàn)。這些治療方案包括他汀類藥物、抗血小板藥物以及抗高血壓藥進(jìn)行積極治療。 (參見“急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的抗血栓形成治療”和“缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防概述”和“腦卒中二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療”)
例如，他汀類藥物治療可延緩冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變血管(即已對(duì)其建立旁路或置入移植物的血管)和冠狀動(dòng)脈旁路移植血管的動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，并且可誘導(dǎo)其消退。他汀類藥物治療也可降低首發(fā)和復(fù)發(fā)性腦卒中的發(fā)生率。 (參見“心血管疾病或糖尿病患者中降膽固醇臨床試驗(yàn)”，關(guān)于‘動(dòng)脈粥樣硬化改善’一節(jié)和“缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防概述”，關(guān)于‘血脂異常’一節(jié))
不知道這些較新的內(nèi)科治療是否會(huì)改變CEA治療頸動(dòng)脈疾病所帶來(lái)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低率，但它們可能增加預(yù)防一次腦卒中的NNT。這可能對(duì)相比于癥狀性患者NNT已經(jīng)很高的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈患者具有特殊意義。 (參見“無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療”，關(guān)于‘頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)’一節(jié))
其他機(jī)構(gòu)的推薦 — 在2014年由AHA/ASA發(fā)布的腦卒中預(yù)防指南對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療做出了以下推薦[67]：
●對(duì)過去6個(gè)月內(nèi)有近期TIA或缺血性腦卒中且重度(70%-99%)同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)小于6%，則推薦進(jìn)行CEA。
●對(duì)近期有TIA或缺血性腦卒中的同側(cè)中度(50%-69%)頸動(dòng)脈狹窄患者，如果估計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)小于6%，則根據(jù)患者特定因素(如年齡、性別以及共存疾病)推薦是否采用CEA。
●當(dāng)狹窄程度小于50%時(shí)，則不適合通過CEA或CAS進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建。
●當(dāng)出現(xiàn)TIA或腦卒中的患者有CEA指征時(shí)，如果不存在行早期血運(yùn)重建手術(shù)的禁忌證，在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)(而非延期手術(shù))是合理的。
●對(duì)于血管內(nèi)介入相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)一般或較低的癥狀性患者，當(dāng)非侵入性影像學(xué)檢查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑減少大于70%、導(dǎo)管血管造影顯示管腔直徑減少大于50%，或非侵入性影像學(xué)檢查顯示管腔直徑減少大于50%并可被證實(shí)[即，對(duì)于50%-70%的狹窄，一種非侵入性檢查(如，雙功能超聲)的結(jié)果應(yīng)被另一種非侵入檢查(如，MRA)所證實(shí)]，且預(yù)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)小于6%時(shí)，CAS可作為CEA的替代治療。
●在CAS與CEA之間進(jìn)行選擇時(shí)，需要考慮患者年齡。對(duì)于年齡大于70歲的患者，CEA與CAS相比可能會(huì)改善結(jié)局，尤其是當(dāng)動(dòng)脈解剖不利于血管內(nèi)介入時(shí)。對(duì)于較年輕患者，在圍術(shù)期并發(fā)癥(即，腦卒中、心肌梗死或死亡)風(fēng)險(xiǎn)和同側(cè)腦卒中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)方面，CAS與CEA相當(dāng)。
●對(duì)于癥狀性重度狹窄(＞70%)患者，如果有可大幅增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的解剖學(xué)或內(nèi)科狀況，或者有其他特殊情況(如，輻射誘導(dǎo)的狹窄或CEA后再狹窄)，CAS是合理的選擇。
●在上述情況下，CEA和CAS應(yīng)由圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率已確定小于6%的術(shù)者來(lái)完成，這與在比較CEA和內(nèi)科治療的試驗(yàn)及隨后的觀察性研究中所觀察到的相似。
●對(duì)所有頸動(dòng)脈狹窄伴TIA或腦卒中的患者，推薦采用最佳的內(nèi)科治療，治療應(yīng)包括：抗血小板療法、他汀類藥物療法以及改變危險(xiǎn)因素。
2011年發(fā)布的對(duì)顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病治療的多專科指南與AHA/ASA指南普遍一致，且前者還包含了以下額外的推薦[66]：
●當(dāng)患者具有血運(yùn)重建指征，且頸部解剖條件不利于進(jìn)行動(dòng)脈手術(shù)時(shí)，選擇CAS(而不是CEA)是合理的。產(chǎn)生不利的頸部解剖的情況包括(但不限于)第2頸椎遠(yuǎn)端的動(dòng)脈狹窄或近端(胸腔內(nèi))動(dòng)脈狹窄、既往同側(cè)CEA、對(duì)側(cè)聲帶麻痹、開放性氣管造口術(shù)、根治性手術(shù)以及輻射。
●對(duì)于由于存在共存疾病而具有發(fā)生頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(通過CEA或CAS進(jìn)行)并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性或無(wú)癥狀性患者，尚未充分明確血運(yùn)重建對(duì)比單純內(nèi)科治療的有效性?？稍黾友\(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)的共存疾病包括(但不限于)：年齡大于80歲、紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association)分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)小于30%、Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心絞痛、左主干或多支冠狀動(dòng)脈疾病、需要在30日內(nèi)進(jìn)行心臟手術(shù)、4周內(nèi)有心肌梗死以及嚴(yán)重慢性肺部疾病。
●對(duì)于由內(nèi)膜增生或動(dòng)脈粥樣硬化所致的癥狀性腦缺血和復(fù)發(fā)性頸動(dòng)脈狹窄患者，使用與初始血運(yùn)重建所推薦的同樣的標(biāo)準(zhǔn)再行CEA或進(jìn)行CAS是合理的。
●對(duì)于目標(biāo)頸動(dòng)脈慢性完全閉塞的患者不推薦進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。
●對(duì)腦梗死(不能保存有用的功能)引起的嚴(yán)重殘疾的患者不推薦進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。
患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題。基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的患者。
以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)
●基礎(chǔ)篇(參見“Patient information: Carotid artery disease (The Basics)”和“患者教育：腦卒中(基礎(chǔ)篇)”)
總結(jié)與推薦
●癥狀性頸動(dòng)脈疾病定義為，在既往4-6個(gè)月內(nèi)突然起病的、與頸動(dòng)脈分布有關(guān)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這些癥狀可能是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、一過性單眼盲(TMB)發(fā)作或小的(非致殘性)缺血性腦卒中。 (參見上文‘癥狀性疾病的定義’)
●癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療選擇包括：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)和內(nèi)科治療。用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)進(jìn)行血運(yùn)重建的所有推薦的前提都是，外科醫(yī)生、操作人員或醫(yī)療中心的圍術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)小于6%。 (參見上文‘頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)’和‘頸動(dòng)脈支架置入’和‘內(nèi)科治療’)
●對(duì)于有近期的癥狀、狹窄程度為70%-99%且預(yù)期壽命至少5年的患者，我們推薦進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)，而不是單純內(nèi)科治療(Grade 1A)。 (參見上文‘頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)’和‘匯總分析’和‘圍手術(shù)期并發(fā)癥率’)
●對(duì)近期有癥狀、頸動(dòng)脈狹窄程度為70%-99%且預(yù)期壽命至少5年的患者，當(dāng)存在以下情況時(shí)，我們建議選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)，而不是頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)治療(Grade 2A)(參見上文‘頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)’)：
·手術(shù)可到達(dá)的頸動(dòng)脈病變
·不合并可大大增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有臨床意義的心臟、肺或其他疾病
·既往未進(jìn)行同側(cè)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)
●對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者，70歲及以上的患者進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)的圍術(shù)期腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)大約是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的2倍。 (參見上文‘年齡的影響’)
●對(duì)于近期有癥狀、頸動(dòng)脈狹窄程度為70%-99%的某些特定患者，出現(xiàn)以下任何情況時(shí)，我們建議進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)而不是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)(Grade 2C)：
·不適宜手術(shù)入路的頸動(dòng)脈病變
·輻射誘導(dǎo)的狹窄
·可大幅增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有臨床意義的心臟、肺或其他疾病。不過，尚不清楚在這一人群用動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建是否優(yōu)于內(nèi)科治療。
對(duì)于所有這些亞群中70歲及以上的患者，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比尚不明確。 (參見上文‘年齡的影響’和‘其他亞組的支架置入術(shù)’和‘其他機(jī)構(gòu)的推薦’)
●對(duì)于近期有癥狀、頸動(dòng)脈狹窄程度為50%-69%且預(yù)期壽命至少5年的男性患者，我們建議頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)，而不是內(nèi)科治療(Grade 2A)。對(duì)于近期有癥狀、頸動(dòng)脈狹窄程度為50%-69%的女性患者，我們建議內(nèi)科治療，而不是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)(Grade 2B)。 (參見上文‘頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)’和‘圍手術(shù)期并發(fā)癥率’和‘性別’)
●對(duì)于有癥狀且頸動(dòng)脈狹窄程度小于50%的患者，我們推薦進(jìn)行內(nèi)科治療，而不是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)(Grade 1A)。 (參見上文‘頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)’和‘匯總分析’)
●對(duì)于出現(xiàn)一次非致殘性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的頸動(dòng)脈狹窄患者，我們建議在距離最近一次癥狀性事件的2周內(nèi)(但非最初2日內(nèi))進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)，而不是在較晚時(shí)間進(jìn)行(Grade 2B)。觀察性證據(jù)提示，與癥狀發(fā)作后3-14日進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)相比，癥狀發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的風(fēng)險(xiǎn)增加。 (參見上文‘手術(shù)時(shí)機(jī)’)
●許多其他因素可能會(huì)影響癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)(參見上文‘影響CEA獲益和風(fēng)險(xiǎn)的其他因素’)
·較年長(zhǎng)患者可能比較年輕的患者從頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)中獲得更大的益處
·相比于短暫視網(wǎng)膜缺血患者，半球短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者似乎能從頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)獲得更大益處
·共存的重度對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞可能增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)抵消頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)帶來(lái)的益處
·頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)對(duì)癥狀性同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈接近閉塞的患者沒有益處
●目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)對(duì)中度至重度缺血性腦卒中患者的益處進(jìn)行評(píng)估，并且伴永久性致殘性神經(jīng)功能缺陷的同側(cè)腦卒中患者不太可能從血運(yùn)重建中獲益。 (參見上文‘影響CEA獲益和風(fēng)險(xiǎn)的其他因素’和‘手術(shù)時(shí)機(jī)’)
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