摘自《中華老年心腦血管病雜志》2009年9月第11卷第9期
1000例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)體會(huì)與思考
中美腦中風(fēng)協(xié)作組 張勤奕， Douglas J. Wirthlin，Donald B.Doty， 王乃棟，屈根學(xué)，王冬青
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 張茁
關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；腦血管意外；頸動(dòng)脈狹窄；危險(xiǎn)因素
頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（簡(jiǎn)稱CEA），在美國(guó)已經(jīng)有半個(gè)世紀(jì)的歷史，在此期間進(jìn)行了大量CEA 的隨機(jī)對(duì)照研究。20世紀(jì)80年代末到90年代初的幾組循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，如NASCET[1]，ACAS[2],ACST[3]等試驗(yàn)，充分證明了CEA在防治缺血性卒中中的有效性。由于美國(guó)建立了完整的CEA規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)入等科學(xué)體系。CEA已在美國(guó)發(fā)展成為一項(xiàng)預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。每年有十幾萬(wàn)人接受CEA，而其中的大部分患者都是通過定期的篩查，而提前實(shí)施CEA的。
美國(guó)針對(duì)1997年-2001年5年所開展的14095例CEA進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究[4]，結(jié)果顯示CEA術(shù)后患者總死亡率僅 為0.5%，總的腦卒中發(fā)生率僅為1%，且隨著研究的進(jìn)行呈現(xiàn)逐漸遞減?；颊叩钠骄≡簳r(shí)間為2-3天。這項(xiàng)研究是國(guó)外眾多中心開展CEA的一個(gè)縮影。事實(shí)證明，CEA已經(jīng)是一項(xiàng)非常安全、經(jīng)濟(jì)、有效的防治腦卒中的成熟技術(shù)。
1998年至今，在原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)王隴德的領(lǐng)導(dǎo)下，通過中美幾十位專家的共同努力，我們開展了CEA1000例次，通過這1000例次CEA經(jīng)驗(yàn)及病例的轉(zhuǎn)歸，提出在我國(guó)開展CEA預(yù)防腦卒中方面的一些體會(huì)和思考。
1998年以來，共對(duì)918例患者開展CEA1000例次（其中包括在美國(guó)236例次，在中國(guó)15個(gè)城市764例次）?；颊叩钠骄挲g60±8歲。所有手術(shù)患者均為癥狀性患者，且至少存在一支頸動(dòng)脈狹窄程度>70%。合并危險(xiǎn)因素為：吸煙（52%），高脂血癥（87%），高血壓（82%）以及糖尿?。?7%）。共有82位患者接受了雙側(cè)CEA（另一側(cè)手術(shù)平均間隔時(shí)間為3周）。術(shù)中均常規(guī)放置轉(zhuǎn)流管，850次CEA（85%）采取了補(bǔ)片關(guān)閉縫合。手術(shù)結(jié)果：無(wú)圍手術(shù)期死亡或者心肌梗死發(fā)生。圍手術(shù)期腦神經(jīng)損害25例（2.5%），全部病人平均1周恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)事件中，740例（74%）神經(jīng)系統(tǒng)的功能都能得到改善，無(wú)30天以后遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)事件。患者平均住院時(shí)間為（25±15）天。
美國(guó)AHA規(guī)定的CEA標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后30天病死率應(yīng)<2%，無(wú)癥狀患者腦卒中發(fā)生率應(yīng)<3%，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和已有腦卒中患者應(yīng)<6%。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，我們所開展的全部1000例次CEA均符合美國(guó)AHA標(biāo)準(zhǔn)[5]。
1 手術(shù)結(jié)果證明了CEA手術(shù)的安全性。
CEA歷來以其操作技術(shù)上的難度而被公認(rèn)為醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難點(diǎn)，通過這1000例的操作總結(jié)出，只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，規(guī)范操作，對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，操作起來是很安全的。歸納起來有以下幾個(gè)操作要點(diǎn)：(1)要有危險(xiǎn)因素、狹窄程度以及適當(dāng)?shù)脑\斷性評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以接受手術(shù)。我們?cè)诓僮鬟^程中一般采用美國(guó)AHA指南中的規(guī)定，頸動(dòng)脈狹窄>70%有癥狀的患者，只要無(wú)其它手術(shù)禁忌癥，均接受手術(shù)治療。到目前為止，我們所實(shí)施手術(shù)的所有患者均為癥狀性患者。（2）術(shù)中采用轉(zhuǎn)流管來保證遠(yuǎn)端組織供血，為手術(shù)創(chuàng)造安全的環(huán)境。（3）遠(yuǎn)端內(nèi)膜保護(hù)措施，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端內(nèi)膜難于固定，可以放支架加以保護(hù)。（4）有冠心病等危險(xiǎn)病變存在的患者，先處理心臟病變，待患者情況穩(wěn)定后再行CEA。（5）術(shù)前控制血糖、血脂等危險(xiǎn)因素。（6）術(shù)后護(hù)理是確保安全順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。
2 手術(shù)結(jié)果證明了CEA手術(shù)的有效性。
CEA通過將血管內(nèi)的斑塊取出，恢復(fù)血流，使遠(yuǎn)端腦組織供血改善。過去對(duì)于CEA的應(yīng)用一直局限于卒中的預(yù)防，最近我們探索開展了一些手術(shù)案例，提示CEA不僅可以預(yù)防卒中，而且對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄導(dǎo)致的新發(fā)卒中且伴有癥狀的患者，可以有效緩解癥狀。尤其對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄導(dǎo)致超早期或進(jìn)展性缺血性卒中的患者，效果更為明顯，有些患者甚至可以達(dá)到完全恢復(fù)。
2.1 CEA能夠明顯改善患者的視覺功能 我們與北京大學(xué)人民醫(yī)院合作進(jìn)行的缺血性眼病和頸動(dòng)脈狹窄的研究中，發(fā)現(xiàn)CEA手術(shù)對(duì)患者的視力有不同程度的改善。頸動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄的患者由于缺血，可造成一側(cè)眼睛失明，20%的患者會(huì)影響到雙眼視力，屬于“眼缺血綜合癥”范疇，也稱缺血性眼病，大多發(fā)生在老年人群[6]。當(dāng)出現(xiàn)短暫的一側(cè)眼睛失明或者視網(wǎng)膜栓塞時(shí)，很可能意味著其頸動(dòng)脈已經(jīng)閉塞[7]。美國(guó)2006年公布的針對(duì)CEA和支架對(duì)比的SPACE試驗(yàn)中，所規(guī)定的觀察指標(biāo)除了TIA、腦卒中外，還包括眼缺血癥狀，由此也可以看出它們之間的聯(lián)系[8]。有關(guān)資料支持對(duì)于缺血性眼病患者，建議常規(guī)檢查頸動(dòng)脈系統(tǒng)情況[9]。這類患者視力突然下降是由于血管內(nèi)栓子突然脫落造成，或由于長(zhǎng)期缺血且逐漸加重，導(dǎo)致眼壓增高，壓迫視神經(jīng)。通過CEA可以使這部分患者得以恢復(fù)。國(guó)際上已經(jīng)有相關(guān)研究證明了對(duì)由頸動(dòng)脈狹窄引起的缺血性眼病患者，實(shí)施CEA的有效性[10]。
2.2 CEA能夠明顯改善患者的聽覺障礙 1例82歲高齡患者左側(cè)偏癱伴右側(cè)耳聾，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄， CEA后除了肢體功能完全恢復(fù)外，聽力也得到恢復(fù)。
2.3 CEA能夠明顯改善患者的認(rèn)知功能障礙 1位右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞伴有認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行了CEA，術(shù)前簡(jiǎn)易認(rèn)知功能檢查僅4分，術(shù)后恢復(fù)到10分，認(rèn)知功能明顯改善。有文獻(xiàn)報(bào)道，證明老年癡呆有血管因素參與，CEA可以改善腦血流。尤其對(duì)血管認(rèn)知功能障礙包括所有腦血管源性認(rèn)知損害而不必有癡呆和顯著的記憶缺失的改善，CEA有不可替代的作用。這一概念將有助于發(fā)現(xiàn)許多無(wú)癥狀的亞臨床危險(xiǎn)人群[11],[12]。如果將CEA用于由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的“血管性認(rèn)知功能障礙”的治療，將是一項(xiàng)重大突破。
2.4 CEA手術(shù)能夠使患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯改善 這一類患者在臨床上最常見。許多患者就診時(shí)均已偏癱。1位患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，術(shù)前左側(cè)肢體僵硬、不能打彎，CEA后第3天就能活動(dòng)自如，肌力恢復(fù)達(dá)到4級(jí)以上。如果按照以前的觀念，對(duì)于這部分患者只能采取功能康復(fù)，預(yù)后也往往不容樂觀。但是必須強(qiáng)調(diào)要盡早手術(shù)，否則即便能夠恢復(fù)，預(yù)后也不理想。曾有1例患者右側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)過腦血管造影證實(shí)其左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)完全閉塞，由于閉塞時(shí)間過長(zhǎng)，大塊的腦組織均已壞死，此時(shí)手術(shù)已無(wú)意義。
2.5 超早期CEA取栓 2009年3月我們急診搶救了兩位急性進(jìn)展性腦卒中患者（發(fā)病6-8h），目前患者恢復(fù)良好。這些急性超早期腦卒中患者，指南推薦3小時(shí)內(nèi)靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓。近來有研究表明，時(shí)間窗可延續(xù)至4.5h。如果患者符合r-tPA靜脈溶栓，而且病因明確，為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦梗死，可考慮CEA治療，可能不失為又一種安全有效的選擇。當(dāng)然仍需要大量的臨床研究證實(shí)。
盡管目前國(guó)際上針對(duì)是否應(yīng)該將CEA用于急性卒中患者的治療還存在爭(zhēng)議，但有關(guān)研究也確實(shí)報(bào)道了CEA對(duì)于部分急性卒中患者的有效性。在美國(guó)，一般認(rèn)為當(dāng)患者頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞且表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，則應(yīng)該實(shí)施急診CEA[13]。我們認(rèn)為，通過術(shù)前全腦血管造影進(jìn)行評(píng)估，可選擇性地對(duì)一部分急性閉塞癥狀嚴(yán)重且腦組織未出現(xiàn)大面積壞死的患者可以考慮實(shí)施CEA。手術(shù)成功的關(guān)鍵是用最短的時(shí)間放置轉(zhuǎn)流管，盡早打通血管，恢復(fù)血流。
以上僅是我們?cè)趯?shí)踐CEA過程中的一些體會(huì)，由此推論，CEA通過恢復(fù)頸部血流，改善腦部供血，而腦組織是人體中樞的集合地，腦組織不同區(qū)域缺血所出現(xiàn)的癥狀，是否都可以通過CEA來恢復(fù)？這有待今后進(jìn)一步的研究總結(jié)和探討。
3 腦卒中病因?qū)W上的發(fā)現(xiàn)
在對(duì)卒中患者進(jìn)行篩查和手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者的牙齒均有脫落，或者存在牙齦及口腔感染，因此推斷牙齒脫落及口腔內(nèi)感染可能與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，可能是腦卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素。國(guó)外文獻(xiàn)也有相關(guān)報(bào)道。美國(guó)哈佛大學(xué)一項(xiàng)為期12年，隨訪超過4.1萬(wàn)例男性專業(yè)人士的研究顯示，在參加研究之初只有不足25顆牙齒的男性其腦卒中的發(fā)病率比其他男性高75%。而且牙齒總數(shù)越少，腦卒中的發(fā)病率就越高，只有11-16顆牙的男性腦卒中發(fā)病率比其他人高74%。2002年美國(guó)AHA明確指出：牙齒脫落和牙周疾病會(huì)增加缺血性腦卒中的危險(xiǎn)。據(jù)估計(jì)，美國(guó)白人中，牙周疾病可以使腦卒中危險(xiǎn)性增加15%-18%[14]。牙齒和牙齦感染均來源于細(xì)菌，牙科操作過程有可能會(huì)使細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，如果患者存在牙齦感染，甚至于咀嚼過程都可以導(dǎo)致病菌進(jìn)入血液。細(xì)菌感染會(huì)造成體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的改變，使得血液更易形成血栓，另外，慢性感染還會(huì)影響動(dòng)脈粥樣化的形成過程。而這些恰恰是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。同樣，牙根管感染以及不注意口腔衛(wèi)生也會(huì)影響到血液循環(huán)，同樣也會(huì)導(dǎo)致腦卒中或者其他心腦血管疾病的發(fā)生[15]。明確這些將對(duì)卒中預(yù)防起到重要作用。在CEA過程中還發(fā)現(xiàn)一部分患者頸動(dòng)脈周圍被大量炎性淋巴結(jié)包繞。我們猜想，淋巴結(jié)炎癥是否與頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展或與腦卒中的發(fā)生有關(guān)？慢性炎癥已經(jīng)證實(shí)可以影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程，可以形成斑塊或不穩(wěn)定斑塊，進(jìn)而導(dǎo)致管腔狹窄或栓子脫落，最終可能導(dǎo)致腦卒中或TIA。這些均是已經(jīng)被證實(shí)的病理過程，而頸部淋巴結(jié)炎癥與頸動(dòng)脈粥樣硬化，與腦卒中或TIA之間是否還存在其他一些內(nèi)在的關(guān)聯(lián)？這是今后需要進(jìn)一步論證的一個(gè)課題。
我國(guó)去年完成的居民第3次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為第1位的死因，死亡率高于歐美國(guó)家4-5倍，為日本的3.5倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。根據(jù)北京安貞醫(yī)院20年腦卒中病歷資料分析，致死性腦卒中僅占27%，大部分腦卒中患者存活且遺留偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的殘疾[16]。據(jù)估計(jì)，中國(guó)每年大約有一百萬(wàn)病人需要接受CEA手術(shù)，而目前的現(xiàn)狀卻是每年不超過幾百人，使幾十萬(wàn)患者處在腦卒中的高危狀態(tài)，這也是我國(guó)腦卒中發(fā)生和再發(fā)的主要原因之一。而美國(guó)每年十幾萬(wàn)例CEA的背后，是有兩千多名心血管外科、神經(jīng)外科醫(yī)師熟練和安全掌握了這項(xiàng)技術(shù)，有五千多名規(guī)范的超聲診斷科醫(yī)師，憑借完善的篩查體系，發(fā)現(xiàn)適合CEA的患者。國(guó)內(nèi)腦卒中發(fā)病率高，而很多患者不知道提前去接受頸動(dòng)脈超聲的篩查，大部分醫(yī)院未開展CEA， 超聲診斷科醫(yī)師技術(shù)不到位，能開展CEA手術(shù)的外科醫(yī)師少之又少。因此，我們強(qiáng)烈呼吁應(yīng)盡快在國(guó)內(nèi)開展和普及這項(xiàng)安全有效的手術(shù)技術(shù)。
2009年初，中美腦中風(fēng)協(xié)作組與中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)著手在中國(guó)建立腦卒中篩查和防控工程。這項(xiàng)工程計(jì)劃未來3年內(nèi)，在全國(guó)各個(gè)大中城市普及腦卒中篩查和防控技術(shù)。其中重點(diǎn)就是對(duì)超聲診斷科和神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，力爭(zhēng)3年內(nèi)培訓(xùn)出至少五千名能夠規(guī)范開展CEA的醫(yī)師，使更多的腦卒中患者都能受益于CEA。
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