如果血液中壞膽固醇濃度升高，它將沉積于心腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應(yīng)的血管，最后可以引起冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈病等致死致殘的嚴(yán)重性疾病。此外，還有可能會(huì)誘發(fā)脂肪肝！今天，我們來正確認(rèn)識(shí)一下膽固醇中的“壞人”——低密度脂蛋白膽固醇。
近來，網(wǎng)上一直廣泛流傳著這樣的混亂信息：
誤區(qū)
1. 膽固醇根本不分好壞；
2. 膽固醇有益無害；
3. 他汀類藥物會(huì)引發(fā)人過早地衰老；
4. 他汀類藥物傷肝；
5. 他汀類藥物導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能下降；
6. 擔(dān)心膽固醇降過低（<1.8mmol/L，甚至更低時(shí)）會(huì)出現(xiàn)副作用，而提出減半劑量甚至停藥；
7. 停他汀，改用保健品，比如近段時(shí)間賣得火爆的輔酶Q10與三七；
8. 膽固醇的飽和脂肪酸食物可以放心放開吃。
接下來，我就以上這些混淆視聽的混亂信息做出分析，呼吁廣大患者正視膽固醇、正視他汀類藥物、正視血脂管理，做到科學(xué)降脂，強(qiáng)化安全與療效。
一、
低密度脂蛋白膽固醇是隱形殺手
心臟病學(xué)泰斗Eugene Braunwald教授表示：“LDL-C is a silent killer”——“低密度脂蛋白膽固醇是隱形殺手”。低密度脂蛋白膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要危險(xiǎn)因素，也是冠心病的主要病因。
Eugene Braunwald教授明確指出在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病防控中，要認(rèn)真把握好降壞膽固醇的正確方向。
二、
壞膽固醇過低是否有安全性問題？
在兩個(gè)聯(lián)合用藥降壞膽固醇的兩個(gè)試驗(yàn)中分析一致發(fā)現(xiàn)：即使將LDL-C即壞膽固醇降低至20mg/dL，患者的耐受性也表現(xiàn)為良好，沒有發(fā)現(xiàn)用藥的安全性問題。這也表示患者無需擔(dān)心由于膽固醇降得過低而出現(xiàn)副作用。
美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）在2013年發(fā)布的降膽固醇指南中，專家共識(shí)表示建議不宜將壞膽固醇降至1.0mmol/L以下。此后不久，美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)發(fā)表聲明，認(rèn)為根據(jù)當(dāng)時(shí)已有的研究，即使壞膽固醇降至1.0mmol/L以下，也是安全的，甚至可能獲得更多益處。
我想強(qiáng)調(diào)的是，我之所以分享Eugene Braunwald教授的觀點(diǎn)是希望廣大正在服用他汀類藥物或他汀與依折麥布聯(lián)合用藥的接受支架、搭橋或患過心肌梗死、缺血性卒中、診斷明確的冠心病心絞痛和外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者知情：如果你的壞膽固醇已經(jīng)降至1.8mmol/L以下，不要因?yàn)榭椿?yàn)單上的參考范圍和箭頭朝下指向，而盲目地自行將藥物減量和停用。
另外，雖然現(xiàn)在有數(shù)據(jù)顯示：壞膽固醇即使降低至0.5mmol/L時(shí)，患者耐受會(huì)更好，但這畢竟需要更多的隨訪和研究來證明，并沒有必要把每個(gè)患者的壞膽固醇降得如此之低。這里還有一個(gè)成本/效益比的問題值得注意。對上述患者，基本的需求是將壞膽固醇降至1.8mmol/L，可以適當(dāng)更低一些。如果耐受很好，沒有出現(xiàn)任何副作用，不要自己隨意決定將藥物減量或停藥。應(yīng)該與醫(yī)生討論如何安全有效地用藥。
三、
如何安全有效降低壞膽固醇？
1.
改變生活方式：“管住嘴”
Braunwald教授首先強(qiáng)調(diào)的是改變生活方式：“管住嘴”。“The first approach to managing LDL-C is a change of diet.——管理低密度脂蛋白膽固醇的首要措施是改變飲食。美國營養(yǎng)指南提出取消膽固醇300mg攝入的上限規(guī)定，但是這并不意味著人們可以放心大膽地吃富含膽固醇的飽和脂肪酸食物。
2.
他汀類藥物是降低壞膽固醇的基本用藥
“Statins are the work horse of cholesterol lowering !”——他汀類藥物是降低壞膽固醇的主力！。
但我國絕大多數(shù)的冠心病患者應(yīng)該選擇中小劑量他汀。已經(jīng)患有冠心病、做過支架或搭橋的患者，大多應(yīng)該使用中等劑量他汀。而40歲以上糖尿病患者，或65歲以上高血壓再合并一種危險(xiǎn)因素（如吸煙、腎功能減退...）的患者，用藥前可使用小劑量他汀（如壞膽固醇無明顯增高）。
什么是中等劑量和小劑量？原研廠家各種他汀的一片為中等劑量，半片為小劑量。辛伐他汀用每日20mg，40mg有一定安全隱患；阿托伐他汀40mg沒有必要（80mg廠家不敢再推了，但仍在推不必要的40mg劑量）。他汀劑量加倍，成本加倍，副作用風(fēng)險(xiǎn)也加大，降壞膽固醇的實(shí)效僅僅增加6%，微乎其微。
如果患者使用某種他汀不能耐受，應(yīng)更換另一種他汀，并從小劑量開始，逐步調(diào)整劑量服用。
3.
什么時(shí)候聯(lián)合用藥？
如果患者單一使用他汀8-12周后，壞膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者不能降至1.8mmol/L以下，則可以聯(lián)合使用依折麥布5-10mg (半片-1片）。
關(guān)于PSCK9抑制劑，一是在我國目前沒有推行此藥，二是價(jià)格十分昂貴。Braunwald教授表示：On the downside,they are quite expensive（不好的一面是，它們很貴）。即使將來我國批準(zhǔn)這類注射用藥，我國廣大患者的需求也不大。但不得不說的是，這一類新藥對家族性高膽固醇血癥患者無疑是一個(gè)福音。
Braunwald教授對低密度脂蛋白下降是有目標(biāo)水平建議的，這與我國指南“中國膽固醇教育計(jì)劃”的推薦是一致的：70mg/dL=1.8mmol/L。如果用他汀達(dá)不到，就需要聯(lián)合用藥，他汀與依折麥布合用。降低密度脂蛋白膽固醇效果增加20%，相當(dāng)于8倍最低他汀劑量的療效，即阿托伐他汀10mg+依折麥布10mg降壞膽固醇效果，至少相當(dāng)甚至大于阿托伐他汀80mg。我國僅有少部分患者可以耐受阿托伐他汀80mg劑量，而且成本是10mg片劑的8倍，20mg片劑的4倍。聯(lián)合用藥，療效好，副作用少，可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)生應(yīng)該對患者所服用藥物中他汀與其他心臟病藥物之間的相互作用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，并積極降低該風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，患者也需要告知醫(yī)生其目前所服用的所有藥物信息，并詢問這些藥物與降膽固醇藥物之間是否存在相互作用。
歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)共同聲明：無論用什么手段或藥物，降壞膽固醇是關(guān)鍵！
四、
對患者廣泛加強(qiáng)健康教育至關(guān)重要
Braunwald教授還強(qiáng)調(diào)：“Good patient education is fundamental to maitain the reduction of LDL-C.”——“有效的患者教育是持續(xù)降壞膽固醇的保證！”
全國的心肺預(yù)防康復(fù)中心與過好支架人生俱樂部要有針對性地澄清關(guān)于膽固醇和他汀的誤導(dǎo)信息，抵制個(gè)別企業(yè)與商業(yè)“學(xué)者”的促銷大劑量他汀的行為，做好患者教育與隨訪互動(dòng)，把膽固醇教育做得深入人心，家喻戶曉。把降壞膽固醇的重要意義講透，把降壞膽固醇的目標(biāo)講明，把合理用藥的方式方法講清。發(fā)動(dòng)廣大患者學(xué)會(huì)自我管理好自己的壞膽固醇，預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)，減少再次支架，造福民眾健康！
END
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