在剛閉幕的歐洲心臟病學年會上，世界公認的本世紀現(xiàn)代心臟病學的旗手和領袖、哈佛大學Brigham and Women’s Hospital 的Eugene Braunwald教授在大會上發(fā)表重要演講。他的主要觀點對于澄清近來在我國廣泛流傳的有關(guān)膽固醇的混亂信息，撥亂反正，堅持降低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇），預防動脈粥樣硬化性心血管疾病的正確方向與實踐具有重要的指導性意義。
來 源 | 胡大一大夫
近來，網(wǎng)上一直廣泛流傳的混亂信息：1、膽固醇根本不分好壞；2、膽固醇有益無害；3、他汀類藥物引起人過早衰老；4、他汀類藥物傷肝；5、他汀類藥物導致老年人認知功能下降；6、擔心膽固醇降過低（<1.8>
一、Eugene Braunwald教授講了什么？
“LDL-C is a silent killer.”
低密度脂蛋白膽固醇是隱形殺手。
“Low desity lipoprotein cholesterol (LDL-C) is the main risk factor for atherosclerosis and atheriosclerotic heart disease.”
低密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化性心臟病的主要危險因素。
“LDL-C is the principal cause of coronary artery disease.”
LDL-C是冠心病的主要病因。
這三句簡明論述確認百年動脈粥樣硬化發(fā)病的膽固醇學說不能動搖。在動脈粥樣硬化性心血管病防控中，要認真把握好降壞膽固醇的正確方向。
二、壞膽固醇降得太低有風險？
兩個聯(lián)合用藥降壞膽固醇的臨床試驗：1、IMPROVE-IT，主要研究者為Braunwald教授，聯(lián)合中等劑量他汀和減少膽固醇從小腸吸收的依折麥布；2、FOURIER研究，聯(lián)合使用不同劑量他汀和PCSK9抑制劑（單克隆抗體，經(jīng)皮下注射給藥）。
兩個試驗的事后分析一致發(fā)現(xiàn)，即使將LDL-C即壞膽固醇降低至20 mg/dL（0.5 mmol/L），患者的耐受性良好，尚未見到用藥安全性問題。
美國心臟病學學會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）2013年發(fā)布的降膽固醇指南中，根據(jù)專家達成的共識，建議不宜將壞膽固醇降至1.0 mmol/L以下。此后不久，美國國家脂質(zhì)協(xié)會發(fā)表聲明，認為根據(jù)當時已有的研究，即使壞膽固醇降至1.0 mmol/L以下，安全，可能更多獲益。
強調(diào)這一段，主要希望廣大正在服用他汀類藥物或他汀與依折麥布聯(lián)合用藥的接受支架、搭橋或患過心肌梗死、缺血性卒中、診斷明確的冠心病心絞痛和外周動脈粥樣硬化的患者知情，如果你的壞膽固醇已降至1.8 mmol/L以下，不要因為看化驗單上的參考范圍和箭頭朝下指向，而盲目自己將藥物減量和停用。
現(xiàn)有數(shù)據(jù)雖顯示，壞膽固醇即使降低至0.5 mmol/L時，患者耐受好，但這畢竟需要更多的更長的隨訪。并無必要把每個患者的壞膽固醇降的如此之低。這里還有一個成本/效益比的問題。對上述患者，基本的需求是將壞膽固醇降至1.8 mmol/L。更低一些，如耐受很好，無副作用，不要隨意自己決定將藥物減量或停藥。應與醫(yī)生如過好支架人生俱樂部溝通，討論如何安全有效地用藥。
三、如何安全有效降低壞膽固醇？
Braunwald教授首先強調(diào)的是改變生活方式，“管住嘴”。
“The first approach to managing LDL-C is a change of diet.”
首要措施是改變飲食。美國營養(yǎng)指南提了取消膽固醇300 mg攝入的上限，但并不意味著人們可以放心放開大吃富含膽固醇的飽和脂肪酸食物。
他汀類藥物是降壞膽固醇的基本用藥
除非不能耐受所有他?。ㄟ@種情況太少了），“Statins are the work horse of cholesterol lowering !”他汀類藥物的研究證據(jù)最多，用于臨床后的20多年，安全性數(shù)據(jù)也越來越充分。
但我國患者絕大多數(shù)應選擇中小劑量他汀。已患有冠心病、做過支架或搭橋者，大多應使用中等劑量。而40歲以上糖尿病患者，或65歲以上高血壓再合并一種危險因素（如吸煙、腎功能減退等），用藥前，如壞膽固醇無明顯增高（在化驗單的參考范圍內(nèi)），可使用小劑量他汀。
什么是中等劑量和小劑量？原研廠家各種他汀的一片為中等劑量，半片為小劑量。
辛伐他汀用每日20mg，40mg有一定安全隱患；阿托伐他汀40mg沒有必要（80mg廠家不敢再推了，但仍在推不必要的40mg劑量）。他汀劑量加倍，成本加倍，副作用風險加大，降壞膽固醇的實效僅僅增加6%，微乎其微。
如果患者使用某種他汀不能耐受，應更換另一種他汀，并從小劑量開始，逐步調(diào)整劑量。
什么時候聯(lián)合用藥？
如果單一使用他汀8~12周后，壞膽固醇在動脈粥樣硬化性心血管病患者不能降至1.8 mmol/L以下，聯(lián)合使用依折麥布5~10 mg (半片~1片）。
關(guān)于PSCK9抑制劑一是在我國尚無藥可用，二是價格十分昂貴。即使將來我國批準這類注射用藥，我國廣大患者需求不大。但這一新藥，對家族性高膽固醇血癥患者無疑是一福音。
Braunwald教授演講中，對低密度脂蛋白下降是有目標水平建議的，與我國指南與中國膽固醇教育計劃的推薦是一致的，即70 mg/dL（1.8 mmol/L）。如果用他汀達不到，需聯(lián)合用藥，他汀與依折麥布合用。降低密度脂蛋白膽固醇效果增加20%，相當于8倍最低他汀劑量的療效，即阿托伐他汀10 mg+依折麥布10 mg降壞膽固醇效果，至少相當，甚至大于阿托伐他汀80 mg。我國患者很少可耐受阿托伐他汀80 mg劑量，而且成本是10 mg片劑的8倍，20 mg片劑的4倍。聯(lián)合用藥，療效好，副作用少，節(jié)省醫(yī)療費用。
歐洲心臟病學學會和動脈粥樣硬化學會共同聲明，無論用什么手段或藥物，降壞膽固醇是關(guān)鍵！
四、對患者廣泛加強健康教育至關(guān)重要
在結(jié)束演講時，Braunwald教授強調(diào)：“Good patient education is fundamental to maitain the reduction of LDL-C.”
有效的患者教育是持續(xù)降壞膽固醇的保證！
全國的心肺預防康復中心與過好支架人生俱樂部要有針對性澄清近來關(guān)于膽固醇和他汀的誤導信息，抵制個別企業(yè)與商業(yè)“學者”的促銷“大劑量”他汀的行為，做好患者教育與隨訪互動，把膽固醇教育做的深入人心，家喻戶曉。把降壞膽固醇的重要意義講透，把降壞膽固醇的目標講明，把合理用藥的方式方法講清。發(fā)動廣大患者學會自我管理好自己的壞膽固醇，預防冠心病復發(fā)，減少再次支架，造福民眾健康!
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