十多年前出版的一本名為《跨越品質(zhì)的鴻溝》(Crossing the Quality Chasm)書奠定了遠(yuǎn)程醫(yī)療的里程碑。書中寫道：“如果期望實(shí)質(zhì)性地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，那么，在重新規(guī)劃醫(yī)療體系時(shí)，必須發(fā)揮信息技術(shù)的作用”，在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)社區(qū)尤為明顯。隨著科學(xué)知識(shí)的不斷增長(zhǎng)，如果一些人獲得新知識(shí)和新技術(shù)，而另外一些人卻不能，人與人之間的差異就會(huì)被擴(kuò)大?，F(xiàn)代化通訊與信息技術(shù)則可以打破時(shí)空限制，重新分配知識(shí)和技術(shù)，從而消除人與人之間的差異。這就是遠(yuǎn)程醫(yī)療誕生的基本原理。
一、社區(qū)與家庭——基本醫(yī)療
家庭醫(yī)療服務(wù)已有悠久的歷史。1879年，Lancet即報(bào)道了使用電話可以減少不必要的就診。1925年，《科學(xué)與發(fā)明》雜志封面描繪了一位醫(yī)生通過無(wú)線電診治患者，并用設(shè)想中的儀器為遠(yuǎn)程患者進(jìn)行視頻檢查。家庭醫(yī)療監(jiān)控更是在美國(guó)水星計(jì)劃中得到了充分發(fā)展，NASA實(shí)施了遠(yuǎn)程生理監(jiān)控實(shí)驗(yàn)，并以帕帕戈印第安人命名了這一創(chuàng)新技術(shù)，即“空間技術(shù)應(yīng)用帕帕戈高級(jí)健康護(hù)理”計(jì)劃。
在以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中，最需要的是慢病治療。美國(guó)約有100多萬(wàn)慢病患者，其醫(yī)療支出占人口醫(yī)療總支出75％。從傳統(tǒng)意義上看，慢病治療已成功地完成了診療階段，而尚未進(jìn)入健康管理階段。十多年前，弗吉尼亞州開發(fā)了管理程序，醫(yī)生應(yīng)用該程序提供遠(yuǎn)程個(gè)性化慢病教育、監(jiān)測(cè)和信息服務(wù)。慢病醫(yī)療管理的應(yīng)用有助于減少住院和再入院率，縮短住院時(shí)間，降低成本，提高了滿意度，讓患者更能堅(jiān)持服藥。一些研究家庭監(jiān)控項(xiàng)目表明，高血壓、心衰和糖尿病的管理有顯著改進(jìn)。未來十年，筆記本電腦、平板電腦和智能化手機(jī)等設(shè)備將更加常見于慢病管理。例如：可佩戴的無(wú)線設(shè)備具有聽診和心電圖等功能。手表或手環(huán)測(cè)量血壓和心率等。
二、醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療
在醫(yī)院或診所應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療方法也有幾十年歷史了。1906年，心電圖發(fā)明者發(fā)表了一篇心電圖遠(yuǎn)距檢測(cè)的論文。上世紀(jì)20年代，利用無(wú)線電為船上診所提供醫(yī)療建議。阿拉斯加遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展一直被視為遠(yuǎn)程醫(yī)療的典范。例如，社區(qū)衛(wèi)生人員可以做耳鏡檢查和測(cè)聽力，把信息發(fā)送到醫(yī)院專家那里，以決定患者是否需要到醫(yī)院進(jìn)行更徹底治療。今天，醫(yī)院或診所的遠(yuǎn)程醫(yī)療是通過高清平面屏幕，配有外圍設(shè)備，進(jìn)行各種臨床檢測(cè)和會(huì)診，但所有設(shè)備都不能移動(dòng)或互相交流。如果遠(yuǎn)程醫(yī)療如同移動(dòng)手機(jī)一般無(wú)所不在，專業(yè)通訊標(biāo)準(zhǔn)則有必要存在了。例如，在眼科中，非散瞳式照相機(jī)用于為糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查，患者無(wú)需擴(kuò)瞳，這就提高了篩查率。遠(yuǎn)程牙科已被牙醫(yī)采用，使口腔保健更加便利。皮膚病學(xué)和心理治療是遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用最廣泛的兩大領(lǐng)域。研究表明面對(duì)面診斷與通過遠(yuǎn)程醫(yī)療作出的皮膚疾病診斷有很高的一致性。同樣，研究也表明面對(duì)面的心理健康診斷與遠(yuǎn)程心理醫(yī)療有較高的一致性。這些研究還顯示出其具有較高的滿意度。
以醫(yī)院或診所為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療也面臨著許多挑戰(zhàn)和機(jī)遇。例如，如何發(fā)揮最大作用？如何應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式來建立社區(qū)臨床診斷模式？怎樣才能更經(jīng)濟(jì)實(shí)用？更加可移動(dòng)性? 例如：利用智能手機(jī)或智能化機(jī)器人等？我們還需要規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療中的循證標(biāo)準(zhǔn)，以支持農(nóng)村和偏遠(yuǎn)社區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療的務(wù)實(shí)性發(fā)展。
三、“遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)”的形成和發(fā)展
1）遠(yuǎn)程診斷學(xué)
遠(yuǎn)程圖像診斷至少有60年的歷史了。臨床影像資料可以直接完成數(shù)字化采集，這就使得圖像資料即刻傳輸?shù)饺魏蔚胤?。研究表明，遠(yuǎn)程圖像診斷服務(wù)減少了遠(yuǎn)程患者誤診的發(fā)生，且放射科醫(yī)生參與遠(yuǎn)程會(huì)診對(duì)診斷和治療計(jì)劃起著至關(guān)重要的作用。
2）遠(yuǎn)程病理學(xué)
遠(yuǎn)程病理學(xué)主要是數(shù)字化病理切片技術(shù)越來越普及。現(xiàn)在開發(fā)的一些圖像模型可以在同一臺(tái)服務(wù)器上無(wú)需移動(dòng)圖像即可遠(yuǎn)程觀看。研究表明，病理學(xué)專家遠(yuǎn)程診斷效果比一般現(xiàn)場(chǎng)診斷效果更好。有74％的專家遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷更為精準(zhǔn)。
3）遠(yuǎn)程藥理學(xué)
遠(yuǎn)程藥劑師的工作是把醫(yī)囑錄入電腦進(jìn)行遠(yuǎn)程審核、遠(yuǎn)程配送。結(jié)合視頻還能審查藥物并聯(lián)系患者。一項(xiàng)對(duì)47名癌癥患者的研究結(jié)果表明，藥劑師遠(yuǎn)程審核和配送遠(yuǎn)距在27000英里之外的患者而無(wú)需患者外出取藥。但是，對(duì)于六個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的另一項(xiàng)研究顯示，使用遠(yuǎn)程藥房，約有19％的患者遭遇過一次或多次藥物誤用。這也說明了該模式的不成熟性。
4）遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢
遠(yuǎn)程心理咨詢最早、最知名的是內(nèi)布拉斯加精神病學(xué)研究所和諾?？酥萘⑨t(yī)院的心理咨詢實(shí)踐。類似地，遠(yuǎn)程醫(yī)療在另外兩個(gè)方面也正在快速發(fā)展起來：中風(fēng)護(hù)理和重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理。有文獻(xiàn)表明對(duì)遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)的評(píng)價(jià)褒貶不一，但最近研究表明可以縮短住院時(shí)間，死亡率和費(fèi)用降低與其有一定關(guān)系。
遠(yuǎn)程醫(yī)療可以使病人減少可避免的急診面診。最近研究表明，在養(yǎng)老院增加遠(yuǎn)程醫(yī)療管理能提高臨床健康管理效益，節(jié)約成本。許多家庭和養(yǎng)老院都非常看好遠(yuǎn)程在治療老年人精神疾病方面的應(yīng)用前景。
展望未來，遠(yuǎn)程機(jī)器人輔助手術(shù)已被小規(guī)模地應(yīng)用。遠(yuǎn)程醫(yī)療未來的挑戰(zhàn)和機(jī)遇包括確定遠(yuǎn)程疾病服務(wù)的核心應(yīng)用，以及如何在社區(qū)小診所應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式和家庭疾病監(jiān)護(hù)。在商業(yè)化發(fā)展方面，如何建立激勵(lì)機(jī)制擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用，使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都能為農(nóng)村和社區(qū)提供相關(guān)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)？最后，遠(yuǎn)程監(jiān)控和遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)利用了專家的專業(yè)培訓(xùn)技術(shù)和知識(shí)，是最有發(fā)展前景的遠(yuǎn)程治療方式。
(該內(nèi)容是節(jié)選美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院(IOM)關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療報(bào)告，全文將在《遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床實(shí)踐的規(guī)范與指南》中發(fā)表)。
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