心臟性猝死及埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）
2015-02-08朝陽(yáng)心律頻道
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前幾日曾收治一老年男性患者,既往明確廣泛前壁心肌梗死病史,這次主因”突發(fā)意識(shí)喪失1小時(shí)”入院,120急救人員行心電圖提示心室顫動(dòng)(室顫),入院后雖經(jīng)積極搶救,最終還是不幸身亡。該患者死因主要為心臟性猝死。所謂心臟性猝死是指心臟原因的自然死亡，癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)突然意識(shí)喪失，既往有心臟病史，但死亡方式和時(shí)間是不能預(yù)料的。心臟性猝死是心臟急癥中的一個(gè)重要課題，據(jù)報(bào)道美國(guó)每年約有40萬(wàn)～60萬(wàn)人死于心臟性猝死，其中超過(guò)80%發(fā)生于冠心病患者，80%～90%是由室速或室顫所致。曾有臨床研究證實(shí)，有冠心病或陳舊性心肌梗死，合并頻發(fā)室早和左室功能降低的患者，2年內(nèi)病死率高達(dá)20%-30%。室顫發(fā)生后如果不及時(shí)處理，患者可在5分鐘后出現(xiàn)不可逆性腦損害，之后數(shù)分鐘就會(huì)死亡。成功救治患者取決于下述幾個(gè)環(huán)節(jié)：快速撥打救護(hù)電話、盡早心肺復(fù)蘇、盡早除顫、盡早加強(qiáng)生命支持。值得注意的是，成功除顫的時(shí)機(jī)非常短暫，如果在1分鐘內(nèi)電除顫，存活率高達(dá)90%，5分鐘后將下降到50%，第7分鐘約30%，9-11分鐘后下降至10%。時(shí)間就是生命！因此，對(duì)于既往已發(fā)生過(guò)心臟驟停的幸存者以及心臟性猝死的高危人群，有效預(yù)防并及時(shí)制止惡性心律失常的發(fā)生非常重要。
1980年，由Mirowski最早設(shè)計(jì)的埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）為惡性心律失常開(kāi)辟了一個(gè)新的治療領(lǐng)域。體內(nèi)除顫器可在10-20秒內(nèi)釋放電擊除顫，除顫成功率幾乎100%。1985年，美國(guó)食品藥物管理委員會(huì)（FDA）正式批準(zhǔn)ICD應(yīng)用于臨床。而我國(guó)1992年開(kāi)始植入第一臺(tái)ICD。ICD植入適應(yīng)癥包括：（1）非一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或室速引起的心搏驟停；（2）自發(fā)性持續(xù)性室速；（3）原因不明的暈厥病人，經(jīng)心臟電生理檢查可誘發(fā)出血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無(wú)效或不能耐受者；（4）陳舊性心肌梗死伴左心衰竭（左室射血分?jǐn)?shù)＜35%）所致的非持續(xù)性室速，心臟電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，不能被抗心律失常藥物抑制者；（5）先天性長(zhǎng)QT綜合征、致心律失常性右室心肌病、Brugada綜合征等家族遺傳性疾病引起的藥物不能有效控制的惡性心律失常。
ICD主要包括2個(gè)部分，脈沖發(fā)生器和識(shí)別心律失常并釋放能量的電極導(dǎo)線系統(tǒng)，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，脈沖發(fā)生器變得體積越來(lái)越小，重量越來(lái)越輕。目前臨床上應(yīng)用的ICD已是第3代、第4代產(chǎn)品，具有電擊除顫（即針對(duì)室顫或致血流動(dòng)力學(xué)惡化的室速）、抗心動(dòng)過(guò)速起搏（即針對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速）、抗心動(dòng)過(guò)緩起搏（即針對(duì)心動(dòng)過(guò)緩，類似于普通起搏器）等多種功能。
通過(guò)微創(chuàng)不開(kāi)胸的方法即可將ICD植入體內(nèi)，手術(shù)過(guò)程需要1-2小時(shí)，在局麻下進(jìn)行，病人是保持清醒的，類似于一般起搏器的植入，具體步驟包括（1）穿刺鎖骨下靜脈或頭靜脈植入導(dǎo)線電極；（2）囊袋的制作：通常做在左側(cè)胸大肌和胸小肌之間，避免對(duì)皮膚的磨損，將ICD脈沖器放在囊袋內(nèi)；（3）電極測(cè)試：包括R波振幅，起搏閾值，電擊阻抗和除顫閾值，誘發(fā)除顫閾值前，為避免病人的痛苦，可用鎮(zhèn)靜藥物使病人深睡。上述步驟完成后就可以逐層縫合切口，之后設(shè)置并輸入ICD各種工作參數(shù)。術(shù)后ICD病人須定期隨訪，我院隨訪流程一般為術(shù)后1月、3月、6月、12月，之后每隔1年隨訪一次。如果患者發(fā)生了室速或室顫，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診，通過(guò)ICD儲(chǔ)存記錄的數(shù)據(jù)判斷發(fā)作和終止的情況，決定是否需要調(diào)整ICD工作參數(shù)。
總之，ICD治療能有效降低心臟性猝死患者的總死亡率，是預(yù)防心臟性猝死的有效方法。但目前ICD價(jià)格昂貴（10-20萬(wàn)）限制了我國(guó)患者的應(yīng)用。相信隨著工程技術(shù)的進(jìn)步，成本降低，壽命延長(zhǎng)，越來(lái)越多的患者將從ICD獲益。
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