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近兩年，新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）干部二科診斷三例應(yīng)用SGLT-2i類(lèi)降糖藥后出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)病例，現(xiàn)將其中一例報(bào)道如下，望引起廣大醫(yī)者高度重視。

患者田某，男，80歲，糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片聯(lián)合阿卡波糖片，并皮下注射甘精胰島素；入院前兩周降糖方案調(diào)整為加服達(dá)格列凈片10mgpoqd治療。該患者入院時(shí)自述口渴喜飲，惡心，雙下肢無(wú)力。入院初查尿常規(guī)：尿酮體2+、尿糖4+、血?dú)夥治鯬H：7.33、陰離子間隙：8.4、實(shí)際堿剩余：-2.1、實(shí)際碳酸氫根離子：23.6提示酸中毒，隨機(jī)血糖7.84 mmol/l，入院第二日監(jiān)測(cè)餐后血糖在9.8-11.6 mmol/l波動(dòng)，糖耐量試驗(yàn)：

干部二科楊靜副主任醫(yī)師考慮患者DKA原因不明，隨后請(qǐng)示祁燕主任醫(yī)師查房，祁燕主任醫(yī)師查房后了解到該患者相對(duì)較低的血糖水平（＜11.1mmol/l），出現(xiàn)DKA，考慮可能為正常血糖性糖尿病酮癥酸中毒①，但其主要發(fā)生在1型糖尿病患者，2型糖尿病患者很少發(fā)生，其特征是代謝性酸中毒（血pH＜7.3），血清碳酸氫鹽水平降低（＜15 mmol/L）和相對(duì)較低的血糖水平（＜11.11 mmol/L）；考慮可能為口服SGLT-2抑制劑引發(fā)酮癥酸中毒(DKA)，建議患者暫停口服降糖藥達(dá)格列凈片，胰島素治療方案不變，每日補(bǔ)液2000ml，三日后患者的口渴、惡心、下肢無(wú)力等不適癥狀得到極大改善，復(fù)查血?dú)夥治?、尿常?guī)恢復(fù)正常，一周后好轉(zhuǎn)出院。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白- 2②抑制劑是常見(jiàn)口服降糖藥，通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄和抑制脂肪組織的形成來(lái)減輕患者體重，提高其胰島素敏感性。目前應(yīng)用于臨床的SGLT-2抑制劑口服藥物有達(dá)格列凈、卡格列凈和恩格列凈等，隨著該類(lèi)藥在臨床上被廣泛應(yīng)用，用藥安全也漸受關(guān)注，服用SGLT-2抑制劑后出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒③的報(bào)道也逐漸增多。

SGLT- 2 抑制劑具有多種臨床獲益，包括通過(guò)降低內(nèi)臟和皮下脂肪改善胰島素敏感性、降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、減少低血糖發(fā)作等。

SGLT-2是一種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可促進(jìn)腎臟近端小管S1段中約90%的葡萄糖再吸收。SGLT-2抑制劑抑制SGLT-2轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，阻止葡萄糖再吸收，并通過(guò)排泄尿糖降低血糖水平。由于SGLT-2i可增加尿糖排泄，患者在酮癥酸中毒時(shí)，血糖往往不超過(guò)13.9mmoL/L，被稱(chēng)為“血糖不高的DKA”，極易被忽視或漏診。應(yīng)告知患者在使用SGLT-2i期間，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、乏力等不適癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。如果患者被懷疑或確診為DKA，應(yīng)立即停止使用SGLT-2i，并進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、降糖等相應(yīng)治療。

SGLT-2i引發(fā)酮癥酸中毒(DKA)主要由于以下三方面原因：

一是SGLT-2i抑制胰島素分泌并促進(jìn)胰高血糖素分泌。該抑制劑降低血糖的同時(shí)，間接刺激了胰高血糖素的釋放，促進(jìn)了脂肪酸的氧化，增加肝臟中酮體生成。

二是促使脂肪酸作為能量消耗來(lái)源。SGLT-2i有益于肥胖患者減重。但在脂肪酸氧化分解過(guò)程產(chǎn)生大量酮體，增加了體內(nèi)酮體水平。

三是腎臟對(duì)酮體的清除率減弱。SGLT-2i會(huì)降低腎臟對(duì)酮體的濾過(guò)，導(dǎo)致酮體在體內(nèi)蓄積過(guò)多。

四是血容量不足。SGLT-2i會(huì)產(chǎn)生利鈉、滲透性利尿作用，可引起血容量減少，促進(jìn)酮癥酸中毒。由此可見(jiàn)，SGLT-2i可通過(guò)多種途徑使酮體生成及蓄積，并引發(fā)酮癥酸中毒的可能。

雖然SGLT-2i所導(dǎo)致的DKA發(fā)生率低，但是一旦出現(xiàn)，具有很高的危險(xiǎn)性。醫(yī)師在開(kāi)具SGLT-2i之前，應(yīng)評(píng)估患者的DKA風(fēng)險(xiǎn)，而使用SGLT-2i治療后，易發(fā)生euDKA的高?；颊咧饕校?/strong>

隨著SGLT-2i的廣泛使用，臨床醫(yī)師需對(duì)SGLT-2i的使用人群進(jìn)行密切關(guān)注與用藥教育。

注解：