“卷首語(yǔ)” 我們先來(lái)重溫一下ST段的基礎(chǔ)概念： ST段是指QRS波終末（J點(diǎn)，或ST交界點(diǎn)）至T波起點(diǎn)的間期。ST段對(duì)應(yīng)的是心室肌動(dòng)作電位的平臺(tái)期。 大約75%左右的正常成年人，其肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段呈等電位線； 在肢體導(dǎo)聯(lián)中，ST段可能較等電位線高出0.1mV，或略有壓低但不能超過(guò)0.05mV； 在胸前導(dǎo)聯(lián)中，V1-V3的ST段可能正常地高出等電位線達(dá)0.3mV，但在V4、V5導(dǎo)聯(lián)中便很少高于0.1mV； 在任何一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)中，ST段都不應(yīng)壓低超過(guò)0.05mV。
圖1:ST段的示意圖
為了進(jìn)一步確定有無(wú)ST段的偏移，根據(jù)2009年國(guó)際指南的推薦：一般以TP段和PR段作為基線。
PR段：從P波終末到 QRS波起點(diǎn)；
TP段：T波終末至P波起點(diǎn)；
圖2:ST段的基線示意圖
那么，哪些情況下可以出現(xiàn)ST段抬高呢？讓我們一起來(lái)總結(jié)一下：
急性心梗；
左心室肥厚；
完全性左束支阻滯或室內(nèi)阻滯；
早期復(fù)極波；
心包炎；
應(yīng)激性心肌??；
陳舊性心梗合并室壁瘤形成；
Brugada綜合征；
預(yù)激綜合征或室上速；
高鉀血癥或高鈣血癥；
正常變異；
……
如圖3所示為49歲男性，因胸痛持續(xù)不緩解于急診就診，心電圖可見(jiàn)V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，需要首先考慮前降支急性閉塞所造成的急性前壁心梗。
圖3：49歲男性，因胸痛持續(xù)不緩解于急診就診
其次，我們還需要排除最不緊急的情況：繼發(fā)性ST段抬高！
如圖4所示為71歲老年女性，高血壓病30年，心電圖可見(jiàn)V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高，avL導(dǎo)聯(lián)振幅>1.2 mV，故存在著左心室高電壓。結(jié)合患者的多年高血壓病史，當(dāng)患者存在左心室肥厚時(shí)，心室肌的除極異常會(huì)導(dǎo)致心室肌的復(fù)極發(fā)生異常，因此考慮ST段抬高為繼發(fā)性改變。
圖4: 71歲女性，高血病30年
當(dāng)心電圖呈完全性左束支阻滯時(shí)，也可以出現(xiàn)明顯ST-T改變。而通常在心電學(xué)的定義中，完全性左束支阻滯的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）QRS波群時(shí)限≥120 ms；
（2）V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；
（3）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失；
（4）V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間>60ms；
（5）ST-T方向通常與QRS主波方向相反。
如果患者存在胸痛癥狀，完全性左束支阻滯是可以掩蓋急性心梗的心電圖改變的，因而可能延誤急性心梗的及時(shí)、正確的診斷，進(jìn)而也將影響臨床療效。自1953起至今，將近70年的時(shí)間里，心電學(xué)者們推薦了下列四種方法來(lái)為之鑒別：
▎Cabrera征（1953年～1986年） 敏感性：91% 特異性：91%：
心電圖的V3～V5導(dǎo)聯(lián)中至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在S波或QS波的降支或升支出現(xiàn)了寬而深切跡，且時(shí)限≥50 ms，即需要考慮CLBBB+AMI的可能；
▎Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)（1996年提出） 敏感性：34% 特異性：98%：
①任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了與QRS波的主波同向的ST段改變，≥1 mm（5 分）；
②V1~V4導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低≥1 mm（3 分）（相當(dāng)于同向）；
③任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了與QRS波的主波反向的ST抬高改變≥5 mm（2 分）。
判斷標(biāo)準(zhǔn)：上述積分≥3分，即為陽(yáng)性。
▎Smith標(biāo)準(zhǔn)（改良的Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn) 2012年提出） 敏感性：62% 特異性：91%：
①ST段抬高的振幅（反向改變）與S波的振幅比值≥0.25；
②ST段壓低的振幅（反向改變）與R波的振幅比值≥0.30。
同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)了心電圖的動(dòng)態(tài)演變?cè)贏MI診斷中的重要性。
▎Marco標(biāo)準(zhǔn)（巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn) 2020年提出） 敏感性：95% 特異性：89%：
①任何導(dǎo)聯(lián)，QRS波振幅正常，出現(xiàn)了與QRS波的主波同向的ST段改變≥1 mm；
②任何導(dǎo)聯(lián)，QRS波呈“低電壓”（振幅<0.6 mV，發(fā)生率：94%)，出現(xiàn)了與QRS波的主波反向的ST段改變≥1 mm；
判斷標(biāo)準(zhǔn)：上述一項(xiàng)達(dá)標(biāo)，即為陽(yáng)性。
圖5：完全性左束支阻滯
再次，我們還需排除非急性缺血原因?qū)е碌腟T段抬高相關(guān)的心臟疾病。此時(shí)，我們需要關(guān)注的是ST段抬高究竟是出現(xiàn)在廣泛導(dǎo)聯(lián)？還僅僅只是局限的導(dǎo)聯(lián)？
如圖6所示為53歲女性，冠脈搭橋術(shù)后3天，心電圖可見(jiàn)V2-V6、I、avL、II、III、avF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，結(jié)合患者有切開(kāi)心包的病史，故首先考慮急性心包炎的心電圖表現(xiàn)。
圖6: 冠脈搭橋術(shù)后3天的心電圖
原發(fā)的Brugada綜合征在我們的臨床工作中雖然并不常見(jiàn)，但是，繼發(fā)性的Brugada波樣改變卻能經(jīng)常遇到。如圖7所示為31歲女性，不典型胸痛，冠脈造影陰性。心電圖可見(jiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈穹窿型抬高，故考慮Brugada波。
我們來(lái)一起了解一下，Brugada綜合征的心電學(xué)特征：
1）類似完全性右束支阻滯圖形的顯著J波；
2）ST段呈穹窿型或馬鞍型抬高，伴或不伴有T波倒置；
3）多發(fā)生在右胸導(dǎo)聯(lián)（V1~V3導(dǎo)聯(lián)）；
4）可因心率變化或藥物作用而發(fā)生心電圖的改變；
5）致命性室性心律失常（VT/VF）發(fā)作可引起暈厥或猝死；
6）部分有家族史。
圖7: 31歲女性，不典型胸痛，冠脈造影陰性
最后，還要排除非心臟原因所導(dǎo)致的ST段抬高。如圖8所示，44歲男性，常規(guī)體檢心電圖檢查，且無(wú)臨床癥狀，考慮ST段抬高的原因?yàn)樵缙趶?fù)極波。
圖8：早期復(fù)極波
臨床上，眾多病因可以使心電圖出現(xiàn)ST段抬高；
對(duì)于ST段抬高的心電圖，首先應(yīng)除外AMI，其次是除外繼發(fā)于除極（QRS波）異常的ST段抬高，再次是除外非缺血相關(guān)心臟疾病導(dǎo)致的ST段抬高，最后是電解質(zhì)異常、正常變異或者是其它原因；
除心電圖表現(xiàn)外，我們需要密切結(jié)合病史及其他輔助檢查，有助于提高ST段抬高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。
本文作者：紫菀
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