導(dǎo)讀
甲狀腺疾病是臨床常見病，很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率。甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥包括術(shù)后呼吸困難和窒息，喉返神經(jīng)損 傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺功能低下等，因此熟悉甲狀腺的解剖與變異，是減少或避免這些甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。
圖1. 甲狀腺生長的正常殘跡
甲狀腺通常從第5頸椎延伸至第1胸椎水平，它的位置可能會(huì)比此高（舌甲狀腺），但很少低于正常位置。
甲狀腺外有一結(jié)締組織包膜和它的隔膜連在一起，包繞著甲狀腺的基質(zhì)，這是甲狀腺的真性包膜。
真性包膜外或多或少有一個(gè)從氣管前筋膜延伸而來的完整的筋膜層，這是假包膜，即甲狀腺周圍鞘或稱外科被膜。假包膜或筋膜，在甲狀腺切除術(shù)中無法與腺體分離。
上甲狀旁腺通常位于甲狀腺真被膜和假被膜之間，下甲狀旁腺可能位于真假被膜之間，也可能位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或者位于筋膜的外表面。
甲狀旁腺通常位于甲狀腺的后表面，有各自的結(jié)締組織包膜。它們有時(shí)可能會(huì)位于甲狀腺的被膜內(nèi)，或者其中一個(gè)會(huì)沿血管進(jìn)入甲狀腺切跡。
極端的位置很罕見，盡管所有的腺體都高不超過頸動(dòng)脈分叉，低不超過縱隔。在實(shí)際操作中，外科醫(yī)生應(yīng)在甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺的點(diǎn)開始尋找。上甲狀旁腺可能會(huì)位于其上1-2cm處，而下甲狀旁腺則可能會(huì)位于其下1-2cm處。如果在此處未發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺， 它的位置可能會(huì)更低而不是更高。
多于4個(gè)或少于4個(gè)甲狀旁腺的情況并不少見。
甲狀腺靜脈形成一個(gè)靜脈叢位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或腺體表面，靜脈叢最后匯聚引流成為三對(duì)靜脈（圖2）：
1）甲狀腺上靜脈與甲狀腺上動(dòng)脈伴行。
2）甲狀腺中靜脈起自腺體前后2/3處的表面，沒有動(dòng)脈伴行。它可能缺如，有時(shí)也可能是雙支。
圖2. 甲狀腺的靜脈回流
由兩對(duì)動(dòng)脈，即甲狀腺上、下動(dòng)脈和一支不恒定的中間血管——甲狀腺最下動(dòng)脈，為甲狀腺供血（圖3）。
圖3. 甲狀腺動(dòng)脈血供
甲狀腺上動(dòng)脈起自頸外側(cè)動(dòng)脈，恰好位于頸總動(dòng)脈分叉點(diǎn)的上方或下方，它向下從前方到達(dá)甲狀腺的上極，部分與喉上神經(jīng)伴行。在甲狀腺上極，動(dòng)脈分成前后干，一支小的甲狀旁腺動(dòng)脈從后干發(fā)出至上甲狀旁腺。
甲狀腺下動(dòng)脈常常起自甲頸干或鎖骨下動(dòng)脈，向上走行在頸動(dòng)脈和頸靜脈的后方，在頸長肌的前表面向中間、向后穿行。在穿過椎骨前筋膜后，與喉返神經(jīng)升支交叉時(shí)，此動(dòng)脈分成兩支或多支。喉返神經(jīng)可能走行在動(dòng)脈的前方或后方，或者分支之間（圖4）。最下方的分支發(fā)出一細(xì)支至下甲狀旁腺。在右側(cè)，2%的下甲狀腺動(dòng)脈缺如。在左側(cè)，5%下甲狀腺動(dòng)脈缺如。動(dòng)脈偶爾是雙支的。
A-C.常見的變異；D.神經(jīng)沒有折返，與甲狀腺下動(dòng)脈無關(guān)；E.神經(jīng)環(huán)位于動(dòng)脈下方
甲狀腺最下動(dòng)脈是單側(cè)的和不確定的，起自頭臂動(dòng)脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，位于氣管前方，因此對(duì)氣管造口術(shù)十分重要。
舌的盲孔和甲狀腺的椎狀葉常常是甲狀舌管的殘跡。在這些結(jié)構(gòu)間是一非常小的上皮管，常常被中斷。偶然的情況下，這些上皮碎片會(huì)增生，分泌液體，形成囊腫。引流或吸收這些囊腫是徒勞的，常常會(huì)形成痿管，并發(fā)感染。
所有的導(dǎo)管碎片、盲孔和舌骨的中間段都應(yīng)被切除（西斯特倫克術(shù)）。囊腫的復(fù)發(fā)是由于未完整地切除導(dǎo)管或舌骨的中央部分。
右側(cè)喉返神經(jīng)走行在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的前方，由前向后環(huán)繞動(dòng)脈，在氣管食管溝內(nèi)或附近向上行，經(jīng)甲狀腺右葉后方、環(huán)甲軟骨關(guān)節(jié)的后方和甲狀軟骨的下角進(jìn)入喉。
左側(cè)喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)跨越主動(dòng)脈弓的位置，相當(dāng)于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈弓 的起源位置。左側(cè)喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓下方，同右側(cè)喉返神經(jīng)一樣的方式上行。兩支神經(jīng)都在腺體的中1/3的下緣附近與甲狀腺下動(dòng)脈交叉。
在約1%的病人中，右側(cè)喉返神經(jīng)常常起自迷走神經(jīng)，從中部或幾乎是從起始處直接進(jìn)入喉，而未在鎖骨下動(dòng)脈下方環(huán)繞。在這些病例中，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起自降主動(dòng)脈，向右走行在食管后方。這一異常并不典型。甲狀腺外科醫(yī)生在術(shù)前很少能意識(shí)到這一點(diǎn)，更少見的是左側(cè)非喉返神經(jīng)出現(xiàn)在右側(cè)主動(dòng)脈弓以及食管后左鎖骨下動(dòng)脈。
在下1/3的走行中，喉返神經(jīng)在氣管前筋膜后方上升，與氣管食管溝形成一小的角度，在中1/3的走行中，神經(jīng)位于溝內(nèi)或甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)（圖4、圖5）。
圖5. 102例尸體解剖中，喉返神經(jīng)位于甲狀腺的水平
喉返神經(jīng)的易損傷性可以以表1中進(jìn)行評(píng)估。
表1. 喉返神經(jīng)的易損性
暴露喉的神經(jīng)
喉返神經(jīng)組成了中邊，上邊為甲狀腺下動(dòng)脈，側(cè)邊為頸動(dòng)脈。神經(jīng)可以在甲狀軟骨的后方其進(jìn)入喉的地方辨別出來。如果沒有找到神經(jīng)，特別是在右側(cè)，則可懷疑喉返神經(jīng)不存在。
在神經(jīng)的走行下段，在氣管的表面上可以觸及緊繃的線條狀神經(jīng)。在氣管和神經(jīng)之間右側(cè)較左側(cè)有更多的結(jié)締組織。在可見的情況下，避免牽拉、擠壓和剝離結(jié)締組織都是有必要的。喉上神經(jīng)行向下方，在頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、舌骨上角水平，喉上神經(jīng)分成一支大的內(nèi)側(cè)感覺喉神經(jīng)和一支小的外側(cè)運(yùn)動(dòng)喉神經(jīng)，后者僅支配環(huán)甲肌。神經(jīng)分叉通常位于頸動(dòng)脈的分叉內(nèi)（圖6）。
圖6. 喉上神經(jīng)分支及頸動(dòng)脈
內(nèi)側(cè)喉上神經(jīng)支很難被辨識(shí)出來（圖7）。
外側(cè)喉上神經(jīng)支連同甲狀腺上動(dòng)、靜脈，走行在鎖骨甲狀肌下方，繼續(xù)向下，支配環(huán)甲肌。
記憶要點(diǎn)
下面列出喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷后的結(jié)果：
1）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：受損的聲帶由于環(huán)甲肌的內(nèi)收而偏向一側(cè)，聲音不受影響 （不改變）。
2）單側(cè)喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷：聲帶位置居中，導(dǎo)致聲音嘶啞和無法咳嗽。隨著 時(shí)間的發(fā)展，聲帶會(huì)繼續(xù)向中間移，聲音好轉(zhuǎn)。但伴隨著氣道狹窄，最后不得不行氣管造口術(shù)。
術(shù)后聲音嘶啞并不總是手術(shù)損傷喉神經(jīng)的結(jié)果，1% ~2%的病人術(shù)前有聲帶麻痹。梅奧醫(yī)院的研究者們研究了202例聲帶麻痹的病例，其中153例（76% ）出現(xiàn)在甲狀腺切除術(shù)后，36例（18% ）是由于各種已知的病因所致，13例（6% ）是自發(fā)性的。所以我們建議普通外科醫(yī)生在行甲狀腺切除術(shù)前行纖維喉鏡檢査。
盡管采取了一切預(yù)防措施，病人仍應(yīng)當(dāng)被告知在甲狀腺切除術(shù)后，會(huì)有某種原因所致聲音嘶啞的可能性。
當(dāng)外科醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌患者行手術(shù)時(shí)，交感神經(jīng)節(jié)常常同淋巴結(jié)混淆而被切除。外科醫(yī)生必須辨明任何明顯的淋巴結(jié)與椎動(dòng)脈的關(guān)系，它們固定于椎動(dòng)脈橫穿第7頸椎的前方。
頸交感神經(jīng)損傷后會(huì)導(dǎo)致霍納綜合征：① 瞳孔縮??；② 上眼瞼下垂；③ 明顯的眼球內(nèi)陷；④ 視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張。
舌的盲孔和甲狀腺的椎狀葉常常是甲狀舌管的殘跡。在這些結(jié)構(gòu)間是一非常小的上皮 管，常常被中斷。偶然的情況下，這些上皮碎片會(huì)增生，分泌液體，形成囊腫。引流或吸收這些囊腫是徒勞的，常常會(huì)形成痿管，并發(fā)感染。
所有的導(dǎo)管碎片、盲孔和舌骨的中間段都應(yīng)被切除（西斯特倫克術(shù)）。囊腫的復(fù)發(fā)是由于未完整地切除導(dǎo)管或舌骨的中央部分。
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