導讀
近幾十年，甲狀腺外科技術發(fā)展日趨成熟，手術技術的主要改變已從“外側解剖”到“包膜解剖”，最后成熟于甲狀腺外科的核心技術，即“精細化包膜解剖技術”，這是現(xiàn)代甲狀腺外科技術的一個巨大革新。
切口部位為頸前外側部(固有頸部)，皮下組織及頸闊肌(亦稱頸淺筋膜)，在舌骨下方中線附近和肩胛舌骨肌、斜方肌三角區(qū)的頸淺筋膜中不含此肌，故向上游離頸闊肌皮瓣達甲狀軟骨水平即可。頸前靜脈位于皮下組織層，無瓣膜，沿中線兩側下行進入胸骨上間隙內，切口需橫斷舌骨下肌群時必切斷此靜脈。左右頸前靜脈在胸骨上間隙內有一橫行的吻合支稱為頸靜脈弓，頸正中切口過低時易導致此血管弓損傷。
頸部筋膜由致密結締組織組成，包繞頸部肌肉、神經(jīng)、血管和一些器官，在筋膜之間形成許多潛在間隙。充填于頸部各器官之間的結締組織統(tǒng)稱為深筋膜。頸部深筋膜由淺至深依次分三層：頸深筋膜淺層又稱為封套筋膜、頸深筋膜中層又稱為內臟筋膜、頸深筋膜深層又稱為椎前筋膜。
頸深筋膜淺層在斜方肌、胸鎖乳突肌處分成兩層并分別包繞這兩塊肌肉，在胸鎖乳突肌前緣再融合成一層。在舌骨下方又分為深淺兩葉，深葉包繞舌下肌群形成舌骨下肌群筋膜鞘，該筋膜鞘在兩側包繞胸鎖乳突肌后在其前緣又融成層，與頸深筋膜淺層相連。頸深筋膜中層即內臟筋膜又分壁、臟兩層。臟層筋膜包繞咽、喉、食管、氣管、甲狀腺和甲狀旁腺，形成甲狀腺假被膜、甲狀腺外側韌帶、懸韌帶。壁層筋膜向外包繞形成頸動脈鞘。壁層位于頸深筋膜淺層的深面，與舌骨下肌群各肌的肌纖維鞘相貼(圖1)。
由兩側頸深筋膜淺層、頸深筋膜中層在中線處愈合構成。頸白線一般寬2~3mm，血管較少，切開分離后即可達頸部內臟前間隙(氣管前間隙)，顯露出甲狀腺。
甲狀腺外側間隙
位于甲狀腺側葉與動脈鞘之間(即內臟筋膜壁、臟兩層間)，橫過此間隙的主要結構是甲狀腺中靜脈與甲狀腺下動脈。
胸鎖乳突肌內側筋膜間隙
頸深筋膜淺層深葉包繞舌骨下肌群形成的筋膜鞘在兩側與包繞胸鎖乳突肌的頸深筋膜淺層相連處為胸鎖乳突肌內側筋膜間隙。其深面為與之相貼的內臟筋膜壁層，切開后即可直接顯露甲狀腺外側間隙的疏松結締組織。
甲狀腺由兩層纖維性被膜包裹：內層為真被膜亦稱固有包膜；外層為假被膜亦稱為外科包膜。兩層被膜之間為疏松結締組織，內含有甲狀旁腺、甲狀腺血管分支、神經(jīng)和淋巴。喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)均在假被膜外走行。因此，剝離甲狀腺在兩層被膜之間進行，在真被膜上結扎切斷小血管分支，將結扎血管、疏松結締組織連同假被膜一并推離甲狀腺，就不會誤切甲狀旁腺或損傷喉返神經(jīng)。
甲狀腺的血液供應非常豐富，主要有來自兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側下行，到達甲狀腺上極時，分成前、后分支，分別進入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動脈之間及咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，均具有廣泛的吻合，故在手術中將甲狀腺上、下動脈全部結扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。
甲狀腺實質內的靜脈叢匯流成上、中、下3支靜脈干。
甲狀腺上靜脈
自腺體上端發(fā)出，經(jīng)過甲狀腺上方和側面越過肩胛舌骨肌和頸總動脈,注入頸內靜脈或甲狀腺上靜脈與甲狀腺上動脈有伴行的部分。
甲狀腺中靜脈
位于腺體側面的中下1/3交界處，跨過頸總動脈的前面注入頸內靜脈，無伴行的動脈。在甲狀腺手術中分離腺體側面時應注意避免撕裂此靜脈。靜脈損傷后，不但出血難于制止，而且有空氣進入頸內靜脈的危險。
甲狀腺下靜脈
起于甲狀腺下緣，由峽部發(fā)出，經(jīng)氣管前面匯入頭臂靜脈。在兩側的甲狀腺下靜脈之間，有豐富的吻合支在氣管前面形成靜脈叢(圖2)。
喉返神經(jīng)來源于迷走神經(jīng)，右喉返神經(jīng)在迷走神經(jīng)干經(jīng)右鎖骨下動脈前方發(fā)出后，由下方返繞上行，返回頸部；左側喉返神經(jīng)發(fā)出點稍低，在左迷走神經(jīng)干跨過主動脈弓前方時發(fā)出，繼而返繞主動脈弓下后方上行，返回頸部(圖3)，但其走行變異較大，主要表現(xiàn)為以下4個方面。
第二，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系復雜多變，大致可分為以下幾種類型：
神經(jīng)位于動脈淺面。
神經(jīng)位于動脈深面。
神經(jīng)位于動脈分叉之間
神經(jīng)與動脈干不交叉而平行走行。
當喉返神經(jīng)為后兩種類型時，術中甲狀腺被牽拉時，神經(jīng)也跟著移動，若在甲狀腺假包膜進行分離，很容易造成喉返神經(jīng)的損傷，這是術中損傷喉返神經(jīng)的主要原因之一。
第三，喉返神經(jīng)入喉處即甲狀軟骨下角下方8~12mm處，位置相對恒定，但該處位置較深，且人喉前有30%分為前后兩支，后支較細，組成Galen吻合，前支較粗大，為運動神經(jīng)，支配內收及外展肌，如果辨認有誤，易造成喉返神經(jīng)的損傷。
第四，喉返神經(jīng)在甲狀腺后面的行徑也不固定，有的不是緊貼氣管食管溝上行，而緊貼甲狀腺背面包膜上行。
甲狀旁腺大小如黃豆，其位置、大小均可有變化，數(shù)目一般2~8個，通常是上、下各對。大多數(shù)甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉后緣處，在甲狀腺假被膜與固有包膜之間，也有少部分甲狀旁腺嵌入甲狀腺腺葉后緣不規(guī)則的淺溝中。甲狀旁腺90%~95%的血供來源于甲狀腺下動脈。據(jù)國內外學者報道，甲狀腺術后低鈣血癥的發(fā)生率為0.6%~5.4%，主要原因為甲狀旁腺血供障礙、損傷或者被誤切。
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