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我國(guó)糖尿病患者餐后血糖（PPG）升高明顯，新診斷患者近一半表現(xiàn)為餐后高血糖^[1]。PPG與糖化血紅蛋白（HbA_1c ）密切相關(guān)，且關(guān)聯(lián)性強(qiáng)于空腹血糖（FPG），即使HbA_1c和FPG控制良好并不代表全天血糖控制良好^{[2, 3]}。PPG也是血糖控制的重要指標(biāo)，餐后血糖控制不佳將帶來嚴(yán)重危害，如增加糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[4]；而且，PPG是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[5]；餐后高血糖及其導(dǎo)致的血糖波動(dòng)也將使β細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化^[6]；此外，餐后高血糖也增加腫瘤相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)^[7]。因此，控制PPG是促使HbA_1c達(dá)標(biāo)，防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要措施。

但由于PPG升高的原因較為復(fù)雜（受餐前胰島素水平和餐后葡萄糖負(fù)荷、胰島素分泌和外周組織對(duì)胰島素的敏感性、胰高血糖素分泌在進(jìn)餐后不受抑制、餐后肝糖輸出持續(xù)增高以及飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響）^[2,5]，以降低PPG為主的傳統(tǒng)口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑和格列奈類促泌劑未能全面覆蓋PPG升高的多重病理生理機(jī)制，部分藥物存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加、體重增加、胃腸道不良反應(yīng)增加等多種副作用；且需要限定飲食結(jié)構(gòu)，隨餐多次給藥，給藥模式偏向“手動(dòng)式”，也導(dǎo)致目前PPG管理現(xiàn)狀不佳^{[5, 8]}。因此，如何突破傳統(tǒng)降低PPG口服降糖藥物“手動(dòng)”降糖方式，實(shí)現(xiàn)無需限制飲食結(jié)構(gòu)，無需隨餐服用，一天一次簡(jiǎn)便的“自適應(yīng)”調(diào)節(jié)血糖是實(shí)現(xiàn)多重獲益的PPG 管理的重要方向。

2009年二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）進(jìn)入中國(guó)，其通過獨(dú)特的α/β細(xì)胞雙調(diào)節(jié)機(jī)制來調(diào)控胰島素和胰高血糖素分泌實(shí)現(xiàn)血糖控制，開啟了中國(guó)糖尿病治療的新篇章^[9]。

隨著市場(chǎng)上DPP-4i產(chǎn)品的增加及使用經(jīng)驗(yàn)的積累，人們對(duì)DPP-4i這類藥物的認(rèn)識(shí)更加深入。人們認(rèn)識(shí)到不同DPP-4i與DPP-4酶結(jié)合方式不盡相同：不同于其他DPP-4i，沙格列汀及維格列汀與DPP-4酶為共價(jià)結(jié)合，該種結(jié)合方式使兩者解離緩慢，沙格列汀代謝產(chǎn)物亦有50%的活性，一天一次，24h持續(xù)抑制DPP-4酶活性,實(shí)現(xiàn)“自適應(yīng)”血糖管理，同時(shí)血藥濃度不受飲食結(jié)構(gòu)的影響，可適應(yīng)不同飲食結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全新的PPG 管理模式^[10]。接下來，以沙格列汀為例一窺“自適應(yīng)”管理特點(diǎn)的DPP-4i在臨床上的優(yōu)異表現(xiàn)。

一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入90例血糖控制不佳老年患者，隨機(jī)加用沙格列汀5mg治療12個(gè)月，三餐后PPG平均降幅達(dá)5.85mmol/L^[11]。SMART研究亦顯示，阿卡波糖降低PPG幅度與阿卡波糖100mg一天三次口服相當(dāng)^[12]。

圖1 SMART研究中治療組與對(duì)照組PPG降低幅度

START等研究顯示，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療，HbA_1c達(dá)標(biāo)率可達(dá)80%以上^[13,14]。

圖2 沙格列汀治療T2DM血糖達(dá)標(biāo)率

薈萃分析顯示，相比磺脲類（RR 2.63；95%CI, 0.76-9.13）和格列奈類（RR 7.92；95%CI, 1.45-43.21）與安慰劑相比的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，DPP-4i低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.67；95%CI, 0.30-1.50）更低，提示DPP-4i治療相比磺脲類和格列奈類能更加安全降糖^[15]。

眾所周知，血糖波動(dòng)指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)。餐后高血糖和低血糖是引起血糖波動(dòng)的重要原因^[16]。沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療可降低日內(nèi)血糖波動(dòng)幅度，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)控糖^[11]。同時(shí)，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，除改善日內(nèi)血糖波動(dòng)外，顯著改善日間血糖波動(dòng)^[17]。

圖3 沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療改善血糖波動(dòng)

如前所述，餐后血糖升高與大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)。2019年糖尿病腎病防治專家共識(shí)再次強(qiáng)調(diào)：合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿、腎功能減退的發(fā)生和發(fā)展^[18]。

對(duì)大血管無不良影響。SAVOR研究顯示，沙格列汀在大樣本的心血管高危人群中具有良好的安全性，與安慰劑相比，沙格列汀組不增加主要復(fù)合終點(diǎn)事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡）發(fā)生率（7.3% vs 7.2%；HR：1.00；95% CI：0.89-1.12；P＜0.001（非劣效性））^[19]。

對(duì)微血管無不良影響。沙格列汀可抑制腎小管間質(zhì)性纖維化，對(duì)腎功能無不良影響^[20]；通過獨(dú)立于血糖改善的作用改善尿白蛋白肌酐比值（UACR）^[21]。沙格列汀在逆轉(zhuǎn)T2DM的早期視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)，以及促進(jìn)潰瘍愈合和縮短創(chuàng)口閉合時(shí)間中也發(fā)揮重要作用^[22,23]。

透過患者需求可看到沙格列汀作為改善PPG的新選擇，因其“自適應(yīng)”模式滿足PPG管理多樣化需求，無需限制飲食結(jié)構(gòu)，無需隨餐服用，一天一片簡(jiǎn)便調(diào)節(jié)PPG，實(shí)現(xiàn)效力升級(jí)、平穩(wěn)升級(jí)和獲益升級(jí)，在PPG管理中迸發(fā)出耀眼的光芒。