編者按 2017 年 9 月，廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院薛耀明教授牽頭的一項研究發(fā)表于 Journal of Diabetes[1]。
該研究證實，對于口服降糖藥（OAD）療效欠佳的 2 型糖尿?。═2DM）患者，采用甘精胰島素聯(lián)合西格列汀方案較預(yù)混胰島素方案控糖療效相當(dāng)，且血糖波動更小、低血糖和體重增加風(fēng)險更低。為幫助臨床醫(yī)生更好地了解該項新研究，《國際糖尿病》對主要研究者薛教授進行了專訪?，F(xiàn)擷取精華內(nèi)容，以饗讀者。 研究概述 該隨機、對照臨床研究旨在 OADs 療效欠佳（HbA1c7%～9%）的 T2DM 患者中比較甘精胰島素一天一次聯(lián)合西格列汀方案與預(yù)混門冬胰島素 30 一天兩次方案的有效性和安全性。65 例 T2DM 患者以 1:1 比例隨機分為甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組（n = 33）或門冬胰島素 30 組（n = 32），治療 16 周。 兩組患者的基線特征匹配，86% 患者之前接受過兩種或三種 OADs 治療。
主要結(jié)果包括： ?兩組降低 HbA1c 療效相當(dāng) 16 周時，甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組 HbA1c 自基線降幅為 -1.14%，門冬胰島素 30 組為 -0.94%（P = 0.28）。
?HbA1c 達標(biāo)率：甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組優(yōu)化達標(biāo)率更佳 16 周時，兩組在 HbA1c<7% 達標(biāo)率方面療效相當(dāng)（56.25% vs. 37.5%，P = 0.289），而甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組 HbA1c ≤ 6.5% 達標(biāo)率顯著更高（43.75% vs. 12.5%，P<0.05）（圖 1）。 圖 1. HbA1c ≤ 6.5% 達標(biāo)率：甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組顯著更優(yōu)
?血糖波動：甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組血糖波動更小 自我血糖監(jiān)測（SMBG）的 7 點血糖譜結(jié)果顯示，治療第 8 周和 16 周時，甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組血糖波動較門冬胰島素 30 組更?。▓D 2）。甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組在平均血糖水平（MPG）、平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以及平均血糖波動幅度（MAGE）方面均顯著更優(yōu)（P<0.01）。 圖 2. 血糖波動：甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組顯著更優(yōu)
?體重變化：甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組顯著更優(yōu)（-0.33 kg vs. 1.65 kg，P<0.05）
?癥狀性低血糖發(fā)生率：甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組顯著更低（2.85% vs. 13.3%，P<0.01）
?其他：胰島素劑量、藥物經(jīng)濟學(xué)及患者滿意度，甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組均更優(yōu) 研究結(jié)束時，甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組平均胰島素劑量為 21 IU/d，明顯低于門冬胰島素 30 組的 58 IU/d。排除常規(guī)血糖檢測費用，兩組每月每患者總費用分別為 570 RMB 和 649 RMB。從 OADs 轉(zhuǎn)為胰島素治療，甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組患者治療滿意度顯著更高，DTSQ 評分分別為 89.10 vs. 76.26（P<0.05）。
該研究證實，對于 OADs 療效欠佳的 T2DM 患者，甘精胰島素聯(lián)合西格列汀是一種安全有效的治療方案。與預(yù)混胰島素方案相比，其控糖療效相當(dāng)，且血糖控制更平穩(wěn)，低血糖風(fēng)險更低，體重增加更少，更具成本效益。
薛耀明教授專訪： 1. 甘精胰島素聯(lián)合 DPP-4 抑制劑進一步優(yōu)化 HbA1c 達標(biāo)率 薛耀明教授：甘精胰島素可有效降低空腹血糖，在達到「水落船低」效果的基礎(chǔ)上，同時聯(lián)合 DPP-4 抑制劑可進一步降低餐后血糖，因此該組合通過同時有效降低空腹及餐后血糖來顯著降低 HbA1c。相比之下，預(yù)混胰島素每日早晚 2 次注射，對于午餐后血糖的控制效果可能沒有那么理想。因此，該研究中甘精胰島素聯(lián)合西格列汀能更加優(yōu)質(zhì)地控糖，表現(xiàn)為 HbA1c ≤ 6.5% 達標(biāo)率顯著更高，這可能是其中一個原因。
2. 探索更優(yōu)的「一針一片」胰島素治療方案 薛耀明教授：預(yù)混胰島素每天 2 次方案在我國是非常常見的一種胰島素治療方案，但同時也可能導(dǎo)致體重增加以及血糖波動較大等問題。本研究目的就是要探索一種更為安全有效的胰島素方案，我們選用基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素控制空腹血糖，從而降低整體基礎(chǔ)血糖水平，同時聯(lián)合 DPP-4 抑制劑控制餐后血糖。該方案的最大特點為「一針一片」，簡單方便；而且，我們的研究也證實了該方案體重增加更少，低血糖風(fēng)險更低，可更加有效地精細調(diào)糖。
3. 研究啟示：期待更大規(guī)模臨床研究來驗證 薛耀明教授：本研究為單中心隨機對照研究（RCT），RCT 需要大量人力物力，工作量巨大，當(dāng)時受經(jīng)費所限樣本量較小。盡管如此，該研究仍為我們提供了一種更好的降糖思路，能為臨床及研究工作提供一定幫助和指導(dǎo)，也期待將來進行大樣本、多中心研究來進一步驗證該研究結(jié)果。
4. 臨床經(jīng)驗：根據(jù)患者基線 HbA1c 水平選擇合適胰島素方案 薛耀明教授：患者 HbA1c 水平較低，病情較輕時，如本研究的入組患者，使用基礎(chǔ)胰島素每天 1 次聯(lián)合 1 個口服藥就可以實現(xiàn)良好的血糖控制，簡單方便。隨著患者 HbA1c 水平進一步升高，在空腹血糖達標(biāo)的前提下，可以聯(lián)用其他的口服降糖藥聯(lián)合控糖。如果患者病情較重，空腹達標(biāo)但 HbA1c 仍然不達標(biāo)，可能需要使用多次胰島素注射方案。
5. 佐證「水落船低」理論：以控制基礎(chǔ)血糖為根本的降糖策略 薛耀明教授：目前公認的「水落船低」理論是指通過基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）有效控制空腹血糖后，整體基礎(chǔ)血糖水平下降到比較穩(wěn)定的狀態(tài)，餐后血糖也隨之降低。甘精胰島素每天一次用藥即可維持全天有效血藥濃度，是控制基礎(chǔ)血糖的理想選擇。我是認可「水落船低」理論的，本研究選用甘精胰島素聯(lián)合 DPP-4 抑制劑方案的設(shè)計也體現(xiàn)了這種理論，其結(jié)果也確實可佐證「水落船低」理論，即以良好的空腹血糖控制為基礎(chǔ)，再輔以有效的餐后血糖控制藥物，可實現(xiàn)對血糖水平的整體控制。
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