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2型糖尿病患者常合并血脂異常，這會(huì)進(jìn)一步增加大血管和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床醫(yī)生要關(guān)注這部分患者的血脂情況。數(shù)據(jù)表明，中國2型糖尿病患者合并血脂異常的比例高，但是這部分患者的治療率、達(dá)標(biāo)率低。

2型糖尿病患者血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特征性的血脂譜包括：（1）空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥；（2）HDL-C水平降低；（3）血清總膽固醇（TC）水平和LDL-C正?；蜉p度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高；（4）富含TG脂蛋白的載脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-C III水平升高，apo-C II/apo-C III以及apo-C III/apo-E的比值升高。

那么，2型糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)是什么？中國2型糖尿病防治指南中提到：2型糖尿病患者TC應(yīng)控制在4.5mmol/L以下，男性HDL-C水平大于1.0mmol/L，女性大于1.3mmol/L，TG水平應(yīng)控制在1.7mmol/L以下，未合并冠心病的患者LDL-C控制在2.6mmol/L以下，合并冠心病的患者LDL-C控制在1.8mmol/L以下，但是有一些患者的血脂總是不達(dá)標(biāo)，這是為什么呢？

中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）中提到：2型糖尿病患者的血脂管理應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，并貫穿2型糖尿病治療的全過程（推薦證據(jù)級(jí)別為A級(jí)）。然而一些患者只關(guān)注了降脂藥物的使用，忽視了生活方式的改善，臨床醫(yī)生一定要告訴患者以下實(shí)用的建議，以幫助其改善血脂情況。

每天的飲食中膽固醇攝入量應(yīng)小于300mg，飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的10%，反式脂肪酸不超過總能量的1%。增加蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物攝入，以及增加富含ω-3脂肪酸的魚類的攝入。膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～60%。食鹽攝入量每天控制在6克以內(nèi)。富含膽固醇的食物有：動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃等，而畜肉脂肪（肥肉）中飽和脂肪酸含量多，建議這部分患者要少吃肥肉，多選擇魚肉和去皮禽肉，選擇畜肉應(yīng)以瘦肉為主，減少飽和脂肪酸的攝入。富含膳食纖維的食物有魔芋粉、金針菜、粗雜糧、玉米、紅薯以及多種蔬菜。

對(duì)于腎功能正常的糖尿病個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%～15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入超過50%；對(duì)于有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日每千克體重0.8g。從腎小球?yàn)V過率（GFR）下降時(shí)，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量每天每千克體重0.6g。

糖尿病患者要堅(jiān)持每天30～60分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5天。對(duì)于體重超標(biāo)者需要增加每周的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，應(yīng)該通過控制飲食總能量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體重指數(shù)維持在24kg/m2以下，這對(duì)于改善血脂很有幫助。對(duì)于超重和肥胖患者減重初步目標(biāo)應(yīng)該為3～6個(gè)月減輕體重的5%～10%。但是對(duì)于糖尿病患者來說，要注意運(yùn)動(dòng)的安全性。空腹血糖大于16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重。

雖然2型糖尿病患者的血脂譜特征是LDL-C正?；蜉p度升高，但是小而致密的LDL顆粒數(shù)量增加，這種顆粒更容易被氧化形成過氧化脂質(zhì)，值得關(guān)注。LDL-C是首要的降脂治療目標(biāo)，不過其他的血脂指標(biāo)我們也需要去關(guān)注，全面控制達(dá)標(biāo)。

所有2型糖尿病合并血脂異?；颊呔鶓?yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，在此基礎(chǔ)上血脂仍未達(dá)標(biāo)者接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療，不同的他汀藥物降脂強(qiáng)度不同，詳見表1。若他汀類藥物不耐受，則換用另一種他汀類藥物，減低他汀劑量或給藥頻次，或小劑量他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或人類前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。若LDL-C未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則進(jìn)一步強(qiáng)化調(diào)整生活方式，并中等強(qiáng)度他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或PCSK9抑制劑。

若他汀治療前TG＞5.6mmol/L，服用降TG藥物（如貝特類或高純度魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；若他汀治療后TG≥2.3mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚油。

對(duì)于糖尿病患者來說，應(yīng)該戒煙限酒，這對(duì)于控制血脂也是很重要的事情。對(duì)于沒有飲酒習(xí)慣的患者不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者應(yīng)限制飲酒（酒精攝入量男性每天應(yīng)小于25g，女性每天小于15g），相應(yīng)的換算見表2。另外，這部分患者還應(yīng)該注重心理健康，保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度，都對(duì)血脂的控制有幫助。

參考文獻(xiàn)