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2型糖尿病患者合并血脂異常，可進(jìn)一步增加大血管和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特征性的血脂譜包括：

①   空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥；

②   （高密度脂蛋白膽固醇）HDL-C水平降低；

③   血清總膽固醇（TC）水平和LDL—C正常或輕度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高；

④   富含TG脂蛋白的載脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-CⅢ水平升高，apo-C Ⅱ/apo-CⅢ水平升高，apo-CⅡ/apo-CⅢ以及apo-CⅢ/apo-E的比值升高。

中國人群血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀， CCMR-3B 研究對(duì)全國104 家醫(yī)院的25817例中國T2DM 門診患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42%的T2DM患者合并血脂異常，其中僅有55% 的患者接受了調(diào)脂治療。中國T2DM患者合并血脂異常的比例高，治療率低、達(dá)標(biāo)率低，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)T2DM患的血脂管理。

由于血脂異常往往通過體檢或發(fā)生了心腦血管事件后才得以發(fā)現(xiàn)，因而及早發(fā)現(xiàn)T2DM 患者合并血脂異常，并給予早期干預(yù)，可防治動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，新共識(shí)推薦患者在確診T2DM的同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂譜（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。

對(duì)于血脂位于正常范圍內(nèi)的患者，如果沒有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)，在T2DM治療過程中每年至少要進(jìn)行1次血脂譜的檢測(cè)；如果患者伴有多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，則在診斷T2DM后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂譜1次。

對(duì)于合并血脂譜異常的T2DM患者，則在起始生活方式干預(yù)和藥物治療，以及藥物劑量調(diào)整期間每1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜，此后則建議每3~12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜。

研究發(fā)現(xiàn)，基于ASCVD危險(xiǎn)程度的分層管理策略是當(dāng)前血脂管理的總體趨勢(shì)，因此，全面評(píng)估ASCVD危險(xiǎn)度是T2DM患者進(jìn)行血脂管理的前提。在確診T2DM后，應(yīng)對(duì)患者的血脂水平、所具有的心血管危險(xiǎn)因素及臨床疾病等進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的血脂管理目標(biāo)和治療措施：

1、高危人群：主要目標(biāo)為LDL-C＜2.6mmol/L，次要目標(biāo)Non-HDL-C＜3.4mmol/L，其他目標(biāo)TG＜1.7mmol/L。

2、極高危人群：主要目標(biāo)為LDL-C＜1.8mmol/L，次要目標(biāo)Non-HDL-C＜2.6 mmol/L，其他目標(biāo)TG＜1.7mmol/L。

T2DM患者降低LDL-C水平往往與TG水平升高相關(guān)，也是T2DM患者常見的血脂異常。當(dāng)前各糖尿病指南中雖然建議T2DM患者需全面控制血脂，但LDL-C仍是首要的降脂治療目標(biāo)。

所有T2DM合并血脂異?；颊呔鶓?yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，在此基礎(chǔ)上血脂仍未達(dá)標(biāo)者接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。T2DM 患者的血脂管理需基于其血脂異常情況及心血管危險(xiǎn)程度，確定個(gè)體化的治療管理流程圖1)。

圖1、 T2DM 合并血脂異?；颊哐芾砹鞒?/span>

需要強(qiáng)調(diào)的是經(jīng)過積極的生活方式干預(yù)仍不能改善血脂水平者（基于ASCVD 危險(xiǎn)程度制定的目標(biāo)），需加用調(diào)脂藥物治療。目前常用的調(diào)脂藥物包括他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑及煙酸類等。

1、降膽固醇治療：對(duì)于絕大多數(shù)T2DM 患者，中等強(qiáng)度他汀（可使LDL—C水平降低30% ~50%）是可選的降膽固醇治療藥物。

2、降TG治療：如果患者TG>5. 6 mmol/ L時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選降TG 藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療后Non-HDL-C 仍不達(dá)標(biāo)者,特別是TG≥2. 3 mmol/ L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物。

3、其他藥物：膽固醇吸收抑制劑依折麥布和PCSK9 抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療LDL-C 不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。

T2DM 血脂異?；颊叩恼{(diào)脂治療在血脂達(dá)標(biāo)后，仍需長期維持治療。由于每位患者的客觀狀況不同，導(dǎo)致相當(dāng)部分患者依從性差而停止長期服藥，新版共識(shí)建議臨床醫(yī)生綜合評(píng)估患者的生活方式及藥物治療的依從性，積極與患者溝通，進(jìn)行及時(shí)的隨訪，以便發(fā)現(xiàn)患者可能存在的問題，提高患者依從性，增加其臨床獲益。

1、T2DM 合并肝病或肝功能異常

當(dāng)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜2.5×正常值上限值（ULN），同時(shí)總膽紅素正常，可觀察調(diào)整劑量；如血清ALT或AST2.5~3.0×ULN時(shí)，可減量；如血清ALT或AST≥3.0×ULN時(shí)，應(yīng)停藥；當(dāng)ALT恢復(fù)正常時(shí)，可酌情再次加量或換藥。

①T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、代償期肝硬化患者在無肝功能不全征象時(shí)可安全使用他汀類藥，通常無需減小劑量。

②他汀類藥物本身可引起肝功能受損，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0. 5% ~ 3. 0%。

③失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用的禁忌證。

2、T2DM合并CKD

當(dāng)合并CKD1~2期，他汀類藥物的使用無須減量；當(dāng)合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無須減量；當(dāng)合并CKD5期，透析前使用他汀治療的患者，他汀類藥物謹(jǐn)慎續(xù)用；不推薦在此期起始他汀治療。

3、老年T2DM

老年人大多有不同程度的肝腎功能減退，或?；级喾N慢性疾病,需服用多種藥物，需注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大;當(dāng)老年患者年齡>75 歲時(shí)，不推薦高強(qiáng)度他汀治療，推薦中等強(qiáng)度他汀治療，并根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量和監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌酸激酶。

大多數(shù)患者對(duì)他汀類的耐受性良好。在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時(shí),應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK），注意排除甲狀腺功能低下、過度運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致的肌肉癥狀和/ 或肌酶升高。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停止他汀治療。長期服用他汀類藥物可能引起血糖異常和增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床中，T2DM患者一些常用的藥物會(huì)影響患者的血脂水平，臨床醫(yī)生在處方藥物時(shí)應(yīng)該考慮到這些潛在的藥物作用。治療性生活方式改變不僅是治療T2DM 患者血脂異常的基礎(chǔ),更是預(yù)防T2DM 患者血脂異常的根本手段。因此,應(yīng)教育患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),并提倡健康生活方式。