中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)根據(jù)中國患者的特點(diǎn)，對(duì)2011年版的《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》進(jìn)行修訂，形成《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版)》，并于2017年11月正式發(fā)布在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》。
與2011年版相比，新共識(shí)更新了十大要點(diǎn)：
1. 血脂異常特點(diǎn)及流行病學(xué)中補(bǔ)充了中國血脂研究的數(shù)據(jù)。
2. 對(duì)于國外指南建議非空腹血脂監(jiān)測(cè),本共識(shí)未做推薦。
3. 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)度評(píng)估和治療目標(biāo)中更新危險(xiǎn)因素。
4. 對(duì)T2DM患者的血脂管理的流程圖進(jìn)行合并，更簡(jiǎn)單明了，易于操作。
5. 基于療效、耐受性及治療費(fèi)用的考慮，中國證據(jù)顯示中等強(qiáng)度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù)T2DM合并血脂異?；颊?。
6. 經(jīng)過中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療后非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)仍不達(dá)標(biāo)者，特別是三酰甘油(TG)≥2.3mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物，如非諾貝特或苯扎貝特，或高純度魚油。
7. 膽固醇吸收抑制劑依折麥布和人類前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。
8. 對(duì)于T2DM患者特殊情況下的血脂管理,如合并肝病或肝功能異常、合并慢性腎臟病(CKD)、老年T2DM時(shí)的處理進(jìn)行了更新。
9. 評(píng)價(jià)了長期服用他汀類藥物對(duì)血糖影響和增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
10. 新共識(shí)增加T2DM患者常用藥物對(duì)血脂的影響。
一、T2DM患者的血脂異常特點(diǎn)及流行病學(xué)
推薦1：T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特征性的血脂譜包括：
(1)空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥；
(2)HDL-C水平降低；
(3)血清總膽固醇(TC)水平和LDL-C正?；蜉p度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高；
(4)富含TG脂蛋白的載脂蛋白(apo)B-100和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。
推薦2：中國T2DM患者合并血脂異常的比例高，治療率、達(dá)標(biāo)率低，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)T2DM患者的血脂管理。
二、T2DM患者血脂檢測(cè)時(shí)機(jī)及監(jiān)測(cè)頻率
推薦3：在確診T2DM的同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂譜(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)。
推薦4：對(duì)于血脂位于正常范圍內(nèi)的患者，如果無其他心血管風(fēng)險(xiǎn)，在T2DM治療過程中每年至少要進(jìn)行1次血脂譜的檢測(cè)；如果伴有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，則在診斷T2DM后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂譜1次。對(duì)于合并血脂譜異常的T2DM患者，則在起始生活方式干預(yù)和藥物治療，以及藥物劑量調(diào)整期間每1～3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜，此后則建議每3～12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂譜。
三、T2DM患者的ASCVD危險(xiǎn)度評(píng)估和治療目標(biāo)
推薦5：T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為LDL-C<2.6><3.4><1.7>
推薦6：T2DM患者ASCVD極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為LDL-C<1.8><2.6><1.7>
四、T2DM合并血脂異常患者的血脂管理
(一) T2DM患者的血脂管理流程
推薦7：所有T2DM合并血脂異?；颊呔鶓?yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，在此基礎(chǔ)上血脂仍未達(dá)標(biāo)者接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。若他汀類藥物不耐受，則換用另一種他汀類藥物、減低他汀劑量或給藥頻次、或小劑量他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或PCSK9抑制劑。若LDL-C未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則進(jìn)一步強(qiáng)化調(diào)整生活方式，并中等強(qiáng)度他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或PCSK9抑制劑。若他汀治療前TG>5.6 mmol/L，服用降TG藥物(如貝特類或高純度魚油)，以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；若他汀治療后TG≥2.3 mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚油。
(二)生活方式干預(yù)
推薦8：T2DM患者的血脂管理均應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，并貫穿T2DM治療的全過程。
表. 生活方式干預(yù)的實(shí)用建議
(三) 調(diào)脂藥物治療
推薦9：對(duì)于絕大多數(shù)T2DM患者，中等強(qiáng)度他汀(可使LDL-C水平降低30%～50%)是可選的降膽固醇治療藥物。
推薦10：如果患者TG>5.6 mmol/L時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選降TG藥物治療(如貝特類，或高純度魚油)，以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療后non-HDL-C仍不達(dá)標(biāo)者，特別是TG≥2.3 mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物。
推薦11：膽固醇吸收抑制劑依折麥布和PCSK9抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。
(四) 長期維持治療
推薦12：T2DM血脂異?；颊叩恼{(diào)脂治療在血脂達(dá)標(biāo)后，仍需長期維持治療。
五、T2DM患者特殊情況下的血脂管理
(一)T2DM合并肝病或肝功能異常
推薦13：當(dāng)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)<2.5×正常上限值(uln)，同時(shí)總膽紅素(tbil)正常，可觀察，無需調(diào)整劑量；如血清alt或ast>
(二)T2DM合并CKD
推薦14：當(dāng)合并慢性腎臟病（CKD）1～2期，他汀類藥物的使用無須減量；當(dāng)合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無須減量；當(dāng)合并CKD4期，阿托伐他汀可無須減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)限制使用；當(dāng)合并CKD5期，透析前使用他汀治療的患者，他汀類藥物謹(jǐn)慎續(xù)用；不推薦在此期起始他汀治療。
糖尿病腎病不同CKD分期時(shí)他汀類藥物的使用原則
六、T2DM患者血脂管理中藥物不良事件的監(jiān)測(cè)和處理
推薦15：大多數(shù)患者對(duì)他汀類的耐受性良好。
推薦16：在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肌酸激酶(CK)，注意排除甲狀腺功能低下、過度運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致的肌肉癥狀和/或肌酶升高。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)立即停止他汀治療。
推薦17：長期服用他汀類藥物可能引起血糖異常和增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
推薦18：Meta分析和中國多中心研究數(shù)據(jù)顯示，他汀與非諾貝特聯(lián)用，可進(jìn)一步改善血脂譜、顯著提高血脂達(dá)標(biāo)率，且耐受性良好。因此，可使用他汀與非諾貝特合用，避免與吉非貝齊合用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。
七、T2DM患者常用藥物對(duì)血脂的影響
推薦19：在臨床中，T2DM患者一些常用的藥物會(huì)影響患者的血脂水平，臨床醫(yī)師在處方藥物時(shí)應(yīng)該考慮到這些潛在的藥物作用。
八、T2DM患者的血脂異常預(yù)防策略
推薦20：治療性生活方式改變不僅是治療T2DM患者血脂異常的基礎(chǔ)，更是預(yù)防T2DM患者血脂異常的根本手段。
原文出自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)脂代謝學(xué)組. 中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版) [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33( 11 ): 925-936.
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