目前,國(guó)內(nèi)臨床使用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素 (NPH,中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素)、長(zhǎng)效胰島素 (PZI,精蛋白鋅胰島素) 和長(zhǎng)效胰島素類似物 (地特胰島素,甘精胰島素等)。
在 CDS2016 上發(fā)布的 ORBIT 研究顯示,對(duì)于 2 型糖尿病患者而言,長(zhǎng)效胰島素類似物治療相比于 NPH 胰島素具有更好的血糖控制、較低的低血糖發(fā)生和更少的體重增加。
那么,臨床上應(yīng)該如何選擇長(zhǎng)效胰島素類似物?怎樣的選擇更能給患者帶來(lái)多維度獲益呢?
4 月 8 日,2017 年諾和諾德「慧聚地平線」基礎(chǔ)胰島素臨床治療高峰論壇在西安隆重召開(kāi),包括高妍教授、彭永德教授、曾龍?bào)A教授等在內(nèi)的 10 余位專家學(xué)者及 300 多名全國(guó)各地內(nèi)分泌領(lǐng)域醫(yī)生交流探討了基礎(chǔ)胰島素及糖尿病診療方面的最新觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn),讓我們來(lái)一起一睹為快。
CVD 是糖尿病患者首要死亡原因:地特胰島素可顯著降低全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)
數(shù)據(jù)顯示,糖尿病人群心血管疾?。–VD)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于總體人群。同時(shí),CVD 也是糖尿病患者首要的死亡原因,一項(xiàng)隨訪了 26 年的大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn):CVD 導(dǎo)致的死亡占糖尿病全因死亡的 50.45%,超過(guò)半數(shù)。
大會(huì)主席、北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科高妍教授在會(huì)上回顧了一系列大型循證研究,高教授強(qiáng)調(diào)制定 T2DM 降糖策略要特別關(guān)注 CVD 的危險(xiǎn)因素并同時(shí)有效改善高血糖、減少低血糖、減少體重增加。
2016 年年底發(fā)表的芬蘭登記研究時(shí)提示,與其他基礎(chǔ)胰島素相比,起始地特胰島素治療的患者全因死亡、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,地特胰島素是制定 T2DM 降糖方案的理想選擇。另外,地特胰島素已上市多年,積累了大量循證證據(jù)和臨床使用數(shù)據(jù),其一天一次有效改善血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、體重增加少、適用人群廣泛的特點(diǎn)受到了越來(lái)越多醫(yī)生的認(rèn)可。
基礎(chǔ)胰島素合理選用:地特胰島素、甘精胰島素、NPH 大 PK
上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任彭永德教授在會(huì)上從循證證據(jù)角度出發(fā)分享到,地特胰島素與甘精胰島素全天血糖譜相似,兩者在 12~24 h 血糖控制的情況和安全性也相似(Klein 研究、PAPA 研究);地特胰島素和甘精胰島素血糖控制明顯優(yōu)于 NPH(ORBIT 研究);另外,地特胰島素治療后體重增加最少,NPH 治療后輕度低血糖發(fā)生率最高(ORBIT 研究)。
減少血糖變異性已成血糖控制新目標(biāo):地特胰島素有助于改善血糖變異性
越來(lái)越多證據(jù)提示,良好的 HbA1c 控制并不是糖尿病并發(fā)癥減少的全部原因,血糖變異性同樣是一項(xiàng)重要的因素,是良好血糖控制的重要維度。Nature Reviews Endocrinology 于 2017 年 3 月也發(fā)文呼吁以 HbA1c 或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)數(shù)值作為血糖控制目標(biāo)時(shí),不應(yīng)只關(guān)注某個(gè)具體的數(shù)值,應(yīng)透過(guò)數(shù)值把目光放在血糖的變異性/震蕩度上。
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院曾龍?bào)A教授分享到,研究提示血糖變異性通過(guò)激活氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),造成血管內(nèi)皮功能障礙,進(jìn)而增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。另外,血糖變異性可預(yù)測(cè)低血糖的發(fā)生,增加大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生率,降低患者的生存率。
曾教授強(qiáng)調(diào),減少血糖變異性已成為血糖控制的新目標(biāo)。除了合理飲食與合理口服藥選擇對(duì)血糖變異性有改善作用外,合適的基礎(chǔ)胰島素也有助于改善血糖變異性。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果證明,與 NPH 和甘精胰島素相比,地特胰島素的日間血糖變異度更小;與 NPH 胰島素相比,地特胰島素治療日內(nèi)血糖波動(dòng)更小。
糖尿病管理繞不開(kāi)體重管理:地特胰島素體重管理優(yōu)勢(shì)隨 BMI 增加而增加
糖尿病患者多合并超重或肥胖,2017 版 ADA、2016 版 AACE 以及 2013 版 CDS 指南等均強(qiáng)調(diào)了體重管理在糖尿病患者中的重要性,并強(qiáng)調(diào)降糖藥物選擇應(yīng)減少體重增加風(fēng)險(xiǎn),以防止疾病進(jìn)一步惡化。
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科趙維綱教授在會(huì)上表示,減重 4%~5% 可顯著降低 3 年累積糖尿病發(fā)生率;不僅如此,T2DM 患者只需減少 1 kg 體重就能使女性 CVD 風(fēng)險(xiǎn)下降 6%、男性 CVD 風(fēng)險(xiǎn)下降 3%、收縮壓及舒張壓均下降 1 mmHg、血糖下降 3% 或 0.3 mmol/L。
2013 年《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》指出:超重或肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在 3-6 個(gè)月內(nèi)減輕 5%~10% 體重,或使 BMI 達(dá)到或接近 24 kg/m2,包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法、外科手術(shù)、藥物、心理及行為干預(yù)等。
隨著糖尿病的進(jìn)展,患者最終需要使用胰島素治療,那么,應(yīng)選擇較少增加體重的胰島素治療方案。多個(gè)研究已表明,地特胰島素短期應(yīng)用不增加體重,1 年后體重增加較甘精胰島素少,體重優(yōu)勢(shì)隨著 BMI 的增加而增加。
妊娠期高血糖如何選擇胰島素?目前唯一被 FDA 和 CFDA 批準(zhǔn)妊娠期間使用的長(zhǎng)效胰島素類似物——地特胰島素
1989 年 WHO 和 IDF 聯(lián)合發(fā)布 St.Vincent 宣言稱要使糖尿病患者的妊娠結(jié)局接近非糖尿病人群。而事實(shí)上,目前我國(guó)妊娠期高血糖患者管理現(xiàn)狀卻十分嚴(yán)峻。
南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌代謝科主任沈潔教授在會(huì)上談道,國(guó)內(nèi)外指南對(duì)妊娠期高血糖患者管理均推薦,在盡量避免低血糖的前提下,進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制,同時(shí)兼顧體重管理。但目前我國(guó)現(xiàn)狀是,低血糖仍是糖尿病患者妊娠期間嚴(yán)格血糖控制的主要障礙、妊娠期間體重過(guò)度增加已成為妊娠期高血糖患者的重要問(wèn)題。
沈教授表示,對(duì)妊娠期高血糖管理,指南強(qiáng)調(diào)飲食運(yùn)用干預(yù)為基礎(chǔ),據(jù)血糖達(dá)標(biāo)情況及時(shí)起始胰島素治療。在基礎(chǔ)胰島素選擇方面,推薦使用地特胰島素,其是目前唯一被 FDA 和 CFDA 批準(zhǔn)可以在妊娠期間使用的長(zhǎng)效胰島素類似物。研究也顯示,對(duì) T2DM 妊娠及妊娠期糖尿病患者而言,與 NPH 相比,地特胰島素總體血糖控制相似,低血糖發(fā)生率更低,并且兩者在圍產(chǎn)期和新生兒結(jié)局上沒(méi)有差異。
T2DM 藥物治療同時(shí):時(shí)刻勿忘生活方式干預(yù)
生活方式干預(yù)是糖尿病患者治療的基石。即使對(duì)于那些生活方式干預(yù)、口服降糖藥失效后需要啟動(dòng)胰島素治療的 T2DM 患者,也要時(shí)刻把生活方式干預(yù)放在心上。武漢同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科余學(xué)鋒教授在會(huì)上分享了糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)管理細(xì)節(jié)。
余教授表示,結(jié)構(gòu)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能降低 T2DM 患者 HbA1c 且每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò) 150 min 者 HbA1c 降低的程度要大于每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間不到 150 min 者;休閑時(shí)間有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能改善 T2DM 患者的 HbA1c,但要降低血糖則要選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式。飲食方面,研究發(fā)現(xiàn)晚餐攝入占總能量 ≥ 33% 的糖尿病患者發(fā)生超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,建議不要將主要的熱量攝入放在晚餐;餐后尤其是晚餐后步行有利于改善血糖。
此外,上海長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科石勇銓教授認(rèn)為血糖控制對(duì)認(rèn)知障礙是有益的,但是否會(huì)帶來(lái)益處仍需要前瞻性研究來(lái)證實(shí)。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院劉煜教授還提出了用「重建腸道微生態(tài)」的策略治療糖尿病,他認(rèn)為糞便細(xì)菌移植術(shù)(FMT)可能將是臨床上重建腸道菌群、維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)的安全有效的手段。北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院的袁戈恒教授提出了目前全民食鹽加碘的必要性,認(rèn)為妊娠期婦女對(duì)碘的需求是顯著增加的,提出是否補(bǔ)碘需要地區(qū)化和個(gè)體化。中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院李焱教授從「能量平衡」的角度再次強(qiáng)調(diào)了糖尿病體重管理的重要性。
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