患者，女，67歲，因“多飲多尿多食25年，加重4月”入院。現(xiàn)病史:患者緣25年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，當(dāng)時(shí)無明顯口干多飲，無視物模糊，無四肢靜息痛及肢體末梢感覺障礙等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“2型糖尿病”。長期使用“阿卡波糖”降糖，后血糖控制欠佳，加用“二甲雙胍、諾和龍”。2016年5月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行“短效胰島素12單位 三餐前 皮下注射”，血糖可波動(dòng)在10mmol/L以上，出院后規(guī)律服用“二甲雙胍500mg tid、阿卡波糖50mg tid”，近期加用“西格列汀”血糖控制差，空腹在12mmol/L以上，餐后可達(dá)18-28mmol/L，伴口干、多飲、多尿、多食，遂至我院門診就診，擬“2型糖尿病伴并發(fā)癥”收入我科。體重近2年來逐漸下降10kg。既往史：既往高血壓病25年，血壓最高達(dá)220/130mmHg，平素規(guī)律服用“施慧達(dá)、拜新同、倍他樂克”，血壓波動(dòng)于140-150/60-80mmHg。胃息肉（已鉗）、胃潰瘍病史。時(shí)有胸悶，2015年我院心病科行冠脈造影，提示冠脈正常。 家族史：3個(gè)姨媽，1個(gè)舅舅，2個(gè)弟弟均糖尿病。家族多人高血壓病史。
查體：身高 163cm，體重67kg，BMI25.2kg/m2，腰圍94cm。心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：尿常規(guī)：葡萄糖(GLU): 1 ，白細(xì)胞(LEU): -。血脂：甘油三脂:TG 4.38mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇:LDL 2.53mmol/L，總膽固醇:CHOL 4.78mmol/L。血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、甲功七項(xiàng)未見異常?？崭?C-肽:C-peptide 4.97ng/ml，餐后2小時(shí) C-肽:2h-CpS 7.33ng/ml?？崭寡?FastingGlucose 19.69mmol/l，餐后2小時(shí)血糖:2h-GLU 28.82mmol/L。糖化血紅蛋白比值:HbA1C% 10.50%。胃鏡：隆起糜爛型胃炎，食管扁平隆起，棘皮樣增生？（已基本鉗除）。肝膽B(tài)超：中-重度脂肪肝。 泌尿系B超：腎小結(jié)石。心臟彩超: 左房稍大，室間隔增厚，左室弛張功能減低，支持高血壓性心臟改變。主動(dòng)脈瓣輕度返流。靜息狀態(tài)室壁運(yùn)動(dòng)尚可。左室收縮功能尚可。甲狀腺彩超: 雙側(cè)甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并部分囊性變可能，建議隨訪復(fù)查。頸動(dòng)脈彩超：頸動(dòng)脈硬化并多發(fā)斑塊。全身骨密度：全身骨密度測(cè)量值較正常中線值低0.7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，全身正常骨礦含量；全身脂肪含量占體重的35.1%，輕度肥胖。眼科會(huì)診提示：糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。
診斷：1.2型糖尿病伴并發(fā)癥 周圍血管病變 視網(wǎng)膜病變I期 2.高血壓病3級(jí) 很高危組 3.中-重度脂肪肝 4.糜爛性胃炎治療：予胰島素泵控制血糖，血糖仍較高。后加用二甲雙胍1000mg bid，血糖好轉(zhuǎn)，安博諾降壓，阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑及改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)。
討論：患者血糖高，既往使用“二甲雙胍500mg tid、阿卡波糖50mg tid，西格列汀100mg qd”，空腹血糖大于12mmol/L，餐后基本在25mmol/L。入院后，平均每天胰島素用量達(dá)65-70單位，血糖基本在15-25之間。C肽提示胰島素抵抗明顯，加用二甲雙胍后，血糖較前好轉(zhuǎn)，但仍未達(dá)標(biāo)。且患者偏胖，不適合使用胰島素，后續(xù)治療方案如何選擇？
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