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TSH、TIR可預(yù)測(cè)2型糖尿病的視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)嗎？

2023.11.08 吉林

編者按

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）即使在控制良好的2型糖尿病中也可能發(fā)生，這表明該人群存在DR的殘余風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）的出現(xiàn)，深刻地改變了血糖異常的概念。血糖的評(píng)估不再僅局限在傳統(tǒng)的糖化血紅蛋白（HbA_1c），還關(guān)注CGM衍生的新指標(biāo)——葡萄糖變異性和低血糖，以涵蓋血糖異常的不同方面。其中，葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）一直被國(guó)際共識(shí)聲明和指南推薦為評(píng)估血糖控制的有效指標(biāo)。那么，TIR與DR各階段的風(fēng)險(xiǎn)有何關(guān)聯(lián)？在甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者中，TSH與DR又有哪些關(guān)聯(lián)？近期，發(fā)表于Diabetes Metab Res Rev的一項(xiàng)研究正好關(guān)注了這2個(gè)指標(biāo)與DR之間的關(guān)聯(lián)，快看看究竟是怎么一回事？

研究設(shè)計(jì)

01

研究人群

這項(xiàng)橫斷面研究納入2019年6月至2021年12月就診于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的18~80歲的2型糖尿病患者。所有參與者在入組前都接受了胰島自身抗體檢測(cè)，包括谷氨酸脫羧酶自身抗體（GADA）和胰島抗原2自身抗體（IA-2A）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）臨床或CGM數(shù)據(jù)不完整；（2）促甲狀腺激素（TSH）或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）或游離甲狀腺素（FT₄）的水平高出正常范圍；（3）具有甲狀腺疾病史，服用甲狀腺藥物（如左甲狀腺素或抗甲狀腺藥物）或影響甲狀腺激素水平的藥物（如糖皮質(zhì)激素或化療）；（4）妊娠期或哺乳期；（5）出現(xiàn)急性糖尿病并發(fā)癥或嚴(yán)重和復(fù)發(fā)性低血糖事件；（6）具有惡性腫瘤史或嚴(yán)重的腎或肝功能障礙史。

02

研究資料收集

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷表收集性別、年齡、糖尿病病程、吸煙和飲酒狀況（既往或當(dāng)前）以及藥物使用情況。所有參與者都接受體格檢查，包括血壓（BP）、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）。在禁食10小時(shí)后，于晨間06:00抽取靜脈血樣，檢測(cè)HbA_1c、總膽固醇、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）。評(píng)估估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），以及TSH、FT₃、FT₄、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。

研究結(jié)果

01

臨床特征

研究共納入2740例參與者（1781例男性、959例女性），中位年齡為61.0歲（52.0~67.0）。TIR中位數(shù)為72.0（55.0~85.2）%。TSH、FT₃和FT₄的中位數(shù)分別為1.5（1.0~2.1）μIU/mL、4.2（3.9~4.6）pmol/L和16.7（15.4~18.2）pmol/L。794例參與者被診斷為DR，占比29.0%。即使在達(dá)到血糖目標(biāo)（TIR>70%）的1449例患者中，DR的發(fā)生率也達(dá)到23.8%。不同TIR水平和TSH水平的DR患病率存在明顯差異（圖1）。

圖1. 不同TIR水平和TSH水平的DR患病率

DR患者的FT₃水平顯著低于無(wú)DR患者，而TSH水平顯著高于DR患者（均P<0.05）。兩組在FT₄、TGAb和TPOAb方面無(wú)顯著差異（均P>0.05）。

02

甲狀腺指標(biāo)與DR的相關(guān)性

經(jīng)多變量調(diào)整（年齡、性別、當(dāng)前吸煙狀況、糖尿病持續(xù)時(shí)間、BMI、收縮壓、TG、HDL-C、LDL-C、eGFR、HbA_1c、抗糖尿病治療、抗高血壓藥物和降脂藥物）后，相比TSH最低的三分位數(shù)，TSH中間的三分位數(shù)、最高的三分位數(shù)的患者DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6%（OR=1.06，95%CI：0.85~1.32）、48%（OR=1.48，95%CI：1.19~1.85）。

在TIR>70%的亞組（n=1449）中，與TSH最低的三分位數(shù)相比，TSH最高的三分位的患者DR風(fēng)險(xiǎn)仍然增加54%（OR=1.54，95%CI：1.12~2.12）。而在TIR≤70%的亞組（n=1291）中，與TSH最低的三分位數(shù)相比，TSH最高的三分位的患者DR風(fēng)險(xiǎn)仍然增加46%（OR=1.46，95%CI：1.08~1.98）。

多元回歸分析顯示，在校正混雜因素后，TSH與DR的所有階段之間存在顯著相關(guān)性，即與TSH最低的三分位數(shù)相比，TSH最高的三分位的患者輕度NPDR的風(fēng)險(xiǎn)升高39%（OR=1.39，95%CI：1.09~1.78），中度NPDR的風(fēng)險(xiǎn)升高84%（OR=1.84，95%CI：1.0 8~3.14），VTDR的風(fēng)險(xiǎn)升高64%（OR=1.64，95%CI：1.05~2.57）。在TIR>70%的亞組（n=1449）中，TSH與中度NPDR和VTDR之間的相關(guān)性仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在TIR≤70%的亞組（n=1291）中，TSH僅與NPDR之間的相關(guān)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盡管在總體組（OR=0.89，95%CI：0.81~0.98）和TIR>70%的亞組（OR=0.086，95%CI： 0.74~0.99）中，較低水平的FT₃與較高的DR風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，但TIR≤70%的亞組中，這種相關(guān)性就消失了。無(wú)論是在整個(gè)組中還是在按TIR分層的亞組中，F(xiàn)T₄、TGAb陽(yáng)性或TPOAb陽(yáng)性與DR均無(wú)顯著相關(guān)性（均P>0.05）。

03

TSH和TIR對(duì)DR風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合作用

DR的患病風(fēng)險(xiǎn)隨著TSH的升高而增加，其在所有TIR水平中呈現(xiàn)類似的關(guān)聯(lián)。在TIR≤50%且TSH三分位數(shù)最高的患者中，DR患病風(fēng)險(xiǎn)最高，而在TIR>70%且TSH三分位數(shù)最低的患者中，DR患病風(fēng)險(xiǎn)最低。

在對(duì)年齡、性別、當(dāng)前吸煙狀況、糖尿病病程、BMI、收縮壓、TG、HDL-C、LDL-C、eGFR、HbA_1c、降糖治療、降壓治療和降脂藥物進(jìn)行調(diào)整后，TIR≤70%和TSH三分位數(shù)最高組的參與者患DR的風(fēng)險(xiǎn)最高（OR=1.96，95%CI：1.41~2.71）（圖2）。

圖2. 不同TIR（>70%，≤70%）和TSH水平下，DR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

研究結(jié)論

目前的研究表明，即使在血糖控制良好的2型糖尿病患者中，正常范圍內(nèi)較高的TSH也與DR獨(dú)立相關(guān)。這一結(jié)果表明，DR的殘余風(fēng)險(xiǎn)可能部分由甲狀腺功能不理想解釋。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)更多地關(guān)注TSH和TIR的潛在影響，以更好地管理DR。必要時(shí)，針對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的TSH水平開(kāi)展精心設(shè)計(jì)的縱向研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證TSH在糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用，并探索未來(lái)“正?！盩SH的參考范圍。

參考文獻(xiàn)：Diabetes Metab Res Rev. 2023;39:e3639. https://doi.org/10.1002/dmrr.3639

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（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）

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