這兩種糖尿病急性并發(fā)癥常見(jiàn)，區(qū)分和補(bǔ)液治療方法你都知道嗎？
*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考通過(guò)兩個(gè)病例來(lái)了解下吧
對(duì)于糖尿病急性并發(fā)癥，感染是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。治療上也主要以補(bǔ)液+降糖和對(duì)癥處理為主。但是又該如何區(qū)分、補(bǔ)液和治療呢？今天就一起通過(guò)兩個(gè)病例來(lái)學(xué)習(xí)下這里面的細(xì)節(jié)吧！主訴：因“煩渴、多飲，多尿8年余，氣促1天”入院。現(xiàn)病史：患者于8年余前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)煩渴、多飲，多尿，每天排尿次數(shù)增多及每次尿量增多，多食。曾多次因神志改變、氣促等在我科住院治療，診斷為“1型糖尿病（T1DM） 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”，并給予胰島素及對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后予門(mén)冬胰島素針及甘精胰島素針控制血糖。2天前自行停用胰島素，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣促，伴有惡心、嘔吐2次胃內(nèi)容物，擬“氣促查因：DKA”收入院。查體：呼吸 30次/分，余生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，呼吸急促，呼吸中可聞及爛蘋(píng)果味。▲血?dú)夥治?/span>
▲主要實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果
現(xiàn)病史：患者于10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于我科多次住院治療，診斷為“2型糖尿病（T2DM）”，給予藥物（具體不詳）降糖治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，上述癥狀略有緩解。近期降糖方案為“甘精胰島素注射液”，未監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制不詳。1天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志改變，四肢乏力，無(wú)法行走，生活無(wú)法自理，家屬發(fā)現(xiàn)后遂送至我院急診就診，擬“神志改變查因”收入院。查體：呼吸 34次/分，余生命體征平穩(wěn)，神志嗜睡，呼吸急促，四肢肌力及肌張力查體無(wú)法配合。生理反射存在，病理性反射未引出。既往史：有高血壓病史10余年，長(zhǎng)期藥物治療，具體不詳，未定期監(jiān)測(cè)血壓。病例一診斷：1. DKA 2. T1DM 3.肺部感染病例二診斷：1. 高血糖高滲狀態(tài)（HHS） 2.T2DM 3.高血壓病 4.肺部感染DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮?/span>；如果病情持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。實(shí)驗(yàn)室檢查主要有：血糖、腎功能、血電解質(zhì)、血酮體、尿酮體、血?dú)夥治龅取?/span>HHS起病隱匿，一般從開(kāi)始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要 1~2周，偶爾急性起病，約 30%~40%無(wú)糖尿病病史。且T2DM患者三多一少癥狀并不明顯，也因此許多患者忽略了此急性并發(fā)癥發(fā)生的可能。直到癥狀加重后入院才確診該病。主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。通?；颊叩难獫{滲透壓>320mOsm/L時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等。該急性并發(fā)癥主要的檢查手段包括：血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、尿常?guī)等。發(fā)病人群：前者以年輕人群為主，后者以老年人為主。在臨床上遇見(jiàn)這兩種急性并發(fā)癥的患者其實(shí)并不在少數(shù)。在發(fā)病程度上，HHS較DKA更為嚴(yán)重，死亡率更高。DKA：主要以生理鹽水為主，補(bǔ)液速度先快后慢，頭1～2小時(shí)速度為 15~ 20 ml·kg-1·h-1（ 成人每小時(shí)平均1.0～1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。第一個(gè)1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液為主要的手段。該病治療糾正高糖的速度要快于酮癥糾正。當(dāng)血糖降至 11.1 mmol/L，需要進(jìn)行糾正穩(wěn)定（pH>7.3，HCO3 >18.0 mmol/L），時(shí)間在6-12h。其中，當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol/L時(shí)，需要予以5%葡萄糖補(bǔ)液，同時(shí)繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。HHS：該病脫水程度明顯嚴(yán)重于DKA，24h總的補(bǔ)液量一般應(yīng)為100~200 ml/kg，同樣以0.9%生理鹽水作為首選補(bǔ)液藥物。補(bǔ)液速度相仿于DKA，24h總的補(bǔ)液量一般應(yīng)為 100~200ml/kg，第1小時(shí)給予1.0~1.5L，隨后補(bǔ)液速度根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、血滲透壓、尿量等調(diào)整。補(bǔ)液本身即可使血糖下降，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)需補(bǔ)充5%含糖液，直到血糖得到控制。血漿滲透壓計(jì)算公式：血有效滲透壓=2×[（Na+）+（K+ ）]（mmoL/L）+血糖（mmol/L）。但是在真實(shí)臨床中，HHS的患者往往年紀(jì)更大，涉及的基礎(chǔ)病更多，如心衰、腎衰竭等。在補(bǔ)液上HHS較DKA需更嚴(yán)謹(jǐn)，補(bǔ)液需積極的評(píng)估患者的心功能、腎功能等。對(duì)于上述兩者的治療，均涉及大量補(bǔ)液。故血鉀也是治療過(guò)程中需要重點(diǎn)“照顧”的對(duì)象。1.患者尿量正常，血鉀＜5.2mmol/L則應(yīng)開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀離子。建議是每升輸入溶液中氯化鉀1.5~3.0g，建議血鉀維持在4-5mmol/L。2.如果在治療前合并有低鉀血癥，且患者正常排尿時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治必須同時(shí)補(bǔ)鉀。3.若在治療前血鉀＜3.3mmol/L，則優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀處理，其次再開(kāi)始胰島素降糖治療。（注：胰島素可拮抗血鉀內(nèi)流，加之大量補(bǔ)液，易導(dǎo)致血鉀偏低）問(wèn)題三：在臨床中，為什么發(fā)生DKA的人群相對(duì)于HHS的人群，年紀(jì)相對(duì)偏??？目前按照糖尿病分型最新分型標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病分型建議分型如下：T1DM、T2DM、妊娠期糖尿病、單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病及未分型糖尿病。因此分型中非常重要的其中之一的檢查是：胰島功能（C肽）。可用空腹C肽和隨機(jī)C肽代替。通常認(rèn)為刺激后C肽<200 pmol/L提示胰島功能較差；刺激后C肽<600 pmol/L提示胰島功能受損，應(yīng)警惕T1DM或影響胰島發(fā)育及分泌的單基因糖尿病可能；刺激后C肽≥600 pmol/L提示胰島功能尚可，診斷T2DM可能性大。而T1DM又是一個(gè)非常大的范圍，該分型下包括：注：LADA為成人隱匿自身免疫性糖尿病；LADY為青少年隱匿性自身免疫性糖尿病DKA的發(fā)生主要是以胰島素的不足引起的一系列綜合征，其他的誘發(fā)因素還有：胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)?shù)取?/span>胰島素可以抑制脂肪的分解和促進(jìn)脂肪的合成。然而臨床中常見(jiàn)的T1DM患者，嚴(yán)重缺乏胰島素。機(jī)體在提供熱量時(shí)會(huì)消耗體內(nèi)的碳水和脂肪，而脂肪分解后產(chǎn)生大量熱量被機(jī)體利用，這個(gè)過(guò)程同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的酮體。易誘發(fā)病理性DKA。就會(huì)出現(xiàn)以下兩種現(xiàn)象：1.胰島素注射不及時(shí)或者不注射的T1DM患者出現(xiàn)DKA；2.擔(dān)心血糖升高而嚴(yán)重節(jié)食或者不攝入碳水化合物的T1DM患者出現(xiàn)DKA。對(duì)于T1DM等胰島素嚴(yán)重缺乏的患者，T2DM患者僅僅只是胰島素分泌相對(duì)不足，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到T1DM及其他胰島素嚴(yán)重缺乏的糖尿病患者的胰島素缺乏程度。而T1DM患者在臨床上發(fā)病以兒童及年輕群體為主，即使是LADA，18 歲為成人年齡截點(diǎn)，則 LADA 患病率為 6.1%，以 30 歲為截點(diǎn)則為 5.9%。LADA與LADY早期與T2DM具有類(lèi)似代謝特征，其胰島功能衰退快于T2DM而慢于經(jīng)典性T1DM。盡管日常診治中會(huì)有其他類(lèi)型的糖尿病或者罕見(jiàn)免疫性糖尿病的情況出現(xiàn)，但臨床中糖尿病患者數(shù)量仍然以T1DM和T2DM為主。（此僅為個(gè)人理解）DKA及HHS均為糖尿病急性并發(fā)癥，兩者均存在脫水。合并時(shí)循環(huán)障礙更加嚴(yán)重，血管收縮，血液粘滯度高，容易出現(xiàn)腦梗死，心肌梗死。腎臟血流量急劇減少，出現(xiàn)急性腎功能衰竭等情況，死亡率高，預(yù)后差。臨床上同時(shí)出現(xiàn)的例子并不少。急性腎衰竭也是這兩種急性并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其原因在于脫水導(dǎo)致的腎前性腎功能衰竭以及患者處于高代謝狀態(tài)，糖利用障礙，能量來(lái)源以大量肌蛋白的代謝為主 , 故血肌酐、尿素明顯增多，在經(jīng)過(guò)補(bǔ)液補(bǔ)充熱量后可有所緩解。1、補(bǔ)液是DKA-HHS合并癥最主要的治療手段，24h液體補(bǔ)充總量要夠，建議在4000~8000ml。對(duì)于補(bǔ)液種類(lèi)的選擇，應(yīng)結(jié)合血糖、血鈉水平而定。當(dāng)血鈉＜155mmol/L，治療初階段應(yīng)予以生理鹽水補(bǔ)充。此時(shí)的患者還是屬于低張狀態(tài)，不會(huì)因滲透壓快速下降而使水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，補(bǔ)液有助于迅速擴(kuò)充吸收到細(xì)胞內(nèi)液。2、但考慮到HHS發(fā)病多在老年人，多合并有一定的基礎(chǔ)疾病，如心功能不全、腎功能不全等，對(duì)靜脈輸注有一定的要求，難度大。且HHS發(fā)病時(shí)可能存在有神志改變，留置胃管可以通過(guò)胃管實(shí)施胃腸補(bǔ)液，還可以通過(guò)胃管打入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑等熱量。胃腸道由于其對(duì)水吸收的強(qiáng)大調(diào)節(jié)功能，腸道可根據(jù)機(jī)體的狀況進(jìn)行水吸收，故胃腸道補(bǔ)水適合于高滲狀態(tài)的糾正。該舉措不僅可以解決靜脈輸注的總量和滴速過(guò)多過(guò)快的問(wèn)題，還能提供熱量消耗緩解DKA。補(bǔ)液期間需注意檢測(cè)尿量和血壓情況。3、臨床上兩者的補(bǔ)液血糖節(jié)點(diǎn)都不相同，DKA在11.1mmol/L，HHS 在16.7mmol/L。但筆者認(rèn)為，兩者均存在有脫水的癥狀，但并發(fā)癥有嚴(yán)重程度之分。如果患者合并有兩種并發(fā)癥的狀態(tài)下，如DKA嚴(yán)重，則建議補(bǔ)糖節(jié)點(diǎn)在11.1mmol/L，血糖維持在 8.3-11.1mmol/L；若以HHS嚴(yán)重且伴隨有神志改變，建議補(bǔ)糖節(jié)點(diǎn)在 16.7mmol/L，血糖維持在 13.9-16.7mmol/L。4、值得注意的是DKA和HHS患者往往存在高凝狀態(tài)，如果沒(méi)有出血現(xiàn)象，可行預(yù)防性抗凝治療，以防發(fā)生血管栓塞事件。參考文獻(xiàn)：
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