近日，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院內(nèi)分泌代謝科蔣伏松老師做客醫(yī)生站，為大家?guī)砹恕陡哐俏Ｏ蟮脑\斷與治療》的課程，小編整理了精彩內(nèi)容與大家分享。
整理：李小慢
來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
臨床上，有很多糖尿病患者未能得到及時診斷——尤其是以高血糖危象為首發(fā)癥狀的就診者，若診療不及時會有生命危險。
高血糖危象主要包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及高血糖高滲狀態(tài)(HHS) ，它的誘因有哪些？該如何診斷和治療呢？今天我們將進行詳細講解。
哪些因素會誘發(fā)高血糖危象？
1、糖尿病相關(guān)因素：新發(fā)糖尿病、病情控制不佳、治療中斷、胰島素泵故障等。
2、急性疾?。?/strong>感染（最常見誘因）、心肌梗死、 急性胰腺炎、腹部嚴(yán)重疾病、腦血管意外、嚴(yán)重?zé)齻?、腎衰等。
3、藥物：噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素、利巴韋林、順鉑、L-門冬酰胺、生長抑素、靜脈營養(yǎng)、酒精、可卡因、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑等。
4、特殊生理：經(jīng)期、妊娠、精神創(chuàng)傷、大量進食等。
高血糖危象該如何診斷？
臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。
1、DKA和HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
（圖1：DKA和HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；點擊可看大圖）
另外，診斷時應(yīng)注意以下幾點：
①DKA常呈急性發(fā)病，發(fā)病很快；HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數(shù)日到數(shù)周。
②DKA患者常見惡心、嘔吐和彌漫性腹痛（>50%），但HHS患者罕見。對腹痛患者需認真分析，因為腹痛既可以是DKA的結(jié)果，也可能是DKA的誘因(尤其在年輕患者)；如果脫水和代謝性酸中毒糾正后，腹痛仍不緩解，則需進一步檢查。
③與DKA相比，HHS失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出；HHS還可表現(xiàn)為局灶神經(jīng)癥狀（偏盲和偏癱）及占位性表現(xiàn)（局灶性或廣泛性）。
2、鑒別診斷
高血糖危象主要與以下疾病進行鑒別（鑒別要點見圖2）：
①糖尿病酮癥：在DKA發(fā)展過程中當(dāng)患者對酸堿平衡處于代償階段，可以僅表現(xiàn)為酮癥；
②其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒；
③其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。
（圖2：不同疾病鑒別要點；點擊可看大圖）
補液，是治療的第一要務(wù)！
一旦發(fā)生高血糖危象，需盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。
1、補液治療
第一個24小時內(nèi)，輸液總量約4000-5000ml ，嚴(yán)重失水者可達6000-8000ml（不同時段補液量見圖3）；補液時，需根據(jù)出入量、實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)等來判斷補液效果；DKA血糖11.1mmol/L、HHS血糖16.7mmol/L左右時，開始輸入5%葡萄糖溶液并繼續(xù)胰島素治療。
（圖3：高血糖危象的補液治療；點擊可看大圖）
2、胰島素治療
①治療輕-中度的DKA患者時，可以采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法；
②當(dāng)DKA或HHS緩解，患者可以進食時，應(yīng)該開始常規(guī)皮下注射胰島素方案；在停止靜脈輸入胰島素前1-2小時進行8U胰島素皮下注射。若患者無法進食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補液治療。
③未用過胰島素的患者，起始可以給予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰島素方案。
（圖4：胰島素治療要點；點擊可看大圖）
3、補鉀治療
①為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2 mmol/L時，并有足夠尿量（＞40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補鉀；一般在每1L輸入溶液中加氯化鉀1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。
② 靜脈補鉀停止后改為氯化鉀1～3 g/d口服1周。
③發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol>
4、補堿治療
①pH<>
②補堿方法為NaHCO3 8.4g及氯化鉀 0.8g配于400ml無菌用水（等滲等張液）中，以200ml/h速度滴注至少2小時，直至pH>7.0；此后，靜脈血pH應(yīng)該每2小時測定一次，直到pH維持在7.0以上。如果需要，治療應(yīng)該每2h重復(fù)進行一次。
③pH≥6.9的患者無需進行碳酸氫鹽治療，休克時類外；警惕補堿后易出現(xiàn)低鉀血癥、組織攝氧量減少和中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒等不利影響。
5、磷酸鹽治療
①大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol 者可以補充磷酸鹽。如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g="">
②在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。
6、治療監(jiān)測
①建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質(zhì)和HCO3- 含量，每4小時檢測血尿素氮和血肌酐水平直至病情穩(wěn)定，同時準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。
②不能檢測血酮時，用尿酮代替，但是有滯后；重癥病人需加強HCO3- 檢測；嚴(yán)重腎功能不全時尿酮排除障礙，出現(xiàn)假陰性。
專家提示：
除了采取以上措施，治療中還應(yīng)該注意：①血漿滲透壓下降的速度應(yīng)≤3 mOsm/L/h，目標(biāo)值為285～295 mOsm/L；②警惕腦水腫、急性腎衰、低血糖、血栓形成的發(fā)生。
另外，由于高血糖危象的危險性很高，預(yù)防工作尤為重要。對于糖尿病患者來講，長期堅持嚴(yán)格血糖控制是預(yù)防的最有效措施；還要避免一些高血糖危象的誘因，如預(yù)防感染、應(yīng)激情況；處理好飲食、運動、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系；提高對本病的認識，以做到早識別、早診斷、早治療。
（本文為醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明來源。）
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