前言
加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)為目的。ERAS 通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。自 1997 年丹麥外科醫(yī)師 Kehlet 提出 ERAS 以來(lái)，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域開展。
目前，國(guó)際上已相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的 ERAS 指南或?qū)＜夜沧R(shí)。肝膽胰手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎(chǔ)。目前，多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術(shù)患者中施行 ERAS，并取得了一定成效。但如今，國(guó)內(nèi)外均無(wú)一致的針對(duì)肝膽胰手術(shù)的 ERAS 方案來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
因此，《中華消化外科雜志》編輯委員會(huì)和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)組織業(yè)內(nèi)專家，啟動(dòng)了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2015 版）》（以下簡(jiǎn)稱本共識(shí)）討論會(huì)，總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及專家經(jīng)驗(yàn)，按照循征醫(yī)學(xué)原則通過深入論證，最終制訂本共識(shí)，旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)肝膽胰外科手術(shù) ERAS 的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參考意見。
本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照 GRADE 系統(tǒng)（表 1）。
表 1 為證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度
術(shù)前項(xiàng)目
1. 術(shù)前宣傳教育
術(shù)前通過面對(duì)面交流、書面（展板、宣傳冊(cè)）或多媒體方式，告知患者圍術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，包括：
（1）告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。
（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要項(xiàng)目，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。
（3）告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。
（4）告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑。
推薦意見 1：患者應(yīng)接受常規(guī)的術(shù)前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過程直至患者出院（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
2. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備
傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌，多個(gè)領(lǐng)域的 ERAS 方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。有研究結(jié)果顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是老年患者。同時(shí)針對(duì)胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明，腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。
推薦意見 2：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
3. 術(shù)前禁食
傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食 12 h、禁水 6 h，認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率，但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時(shí)有研究表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。一項(xiàng)納入了 22 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的 Meta 分析結(jié)果表明，術(shù)前 2 h 進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食可減輕術(shù)前不適。
推薦意見 3：術(shù)前禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
4. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療
目前雖無(wú)確切證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但有研究結(jié)果顯示，明顯的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者視為存在營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，并行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。詳見表 2。
表 2 為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表
推薦意見 4 ：術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者可行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。
5. 術(shù)前抗焦慮用藥
麻醉前焦慮會(huì)增加術(shù)后疼痛管理難度， 因此，傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物，但并無(wú)證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。因此，不主張?jiān)谛g(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥物。
推薦意見 5：術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：一般性推薦）。
6. 預(yù)防性抗菌藥物使用
有充分研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前 0.5～1.0 h 或麻醉開始時(shí)給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。如手術(shù)時(shí)間 > 3 h 或超過所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術(shù)中出血量 > 1500 mL，術(shù)中應(yīng)追加單次劑量?？咕幬锟筛鶕?jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)指南選擇，但預(yù)防性使用有別于治療性使用。總體來(lái)說，預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。
推薦意見 6：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
術(shù)中項(xiàng)目
1. 術(shù)中預(yù)防低體溫
多項(xiàng) Meta 分析和臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明，避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。此外，術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇。因此，術(shù)中應(yīng)積極避免低體溫發(fā)生， 保持體溫 ≥ 36 ℃。
推薦意見 7 ：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫：每 30 min 監(jiān)測(cè)并記錄體溫；采取必要措施維持體溫 ≥ 36 ℃（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
2. 術(shù)中入路和切口選擇
手術(shù)入路和切口以能良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)，開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。
推薦意見 8：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好暴露手術(shù)視野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
3. 術(shù)中引流管放置
手術(shù)放置引流管對(duì)引流少量瘺、避免瘺繼發(fā)感染有益，無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示，在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中，有研究結(jié)果表明，術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。故不強(qiáng)求常規(guī)不放置引流管，涉及胰腺的手術(shù)仍推薦放置引流管，同時(shí)主張?jiān)跓o(wú)瘺、無(wú)感染的情況下早期拔除引流管。
推薦意見 9 ：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
術(shù)后項(xiàng)目
1. 術(shù)后鎮(zhèn)痛
80% 的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等依從性，加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。相反，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)患者危害極大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等；影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)；影響早期活動(dòng)，延遲下床時(shí)間； 影響腸功能恢復(fù)；延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等；增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。此外，鎮(zhèn)痛不足，> 10% 的患者可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是 ERAS 的重要環(huán)節(jié)，而「手術(shù)無(wú)痛」被視作 ERAS 的終極目標(biāo)之一。
主張預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略。預(yù)防鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，其始于外科手術(shù)前，覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后，并按時(shí)有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。
對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應(yīng)較大，如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量減少使用。 近年來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用阿片類與非阿片類藥物使不良反應(yīng)減少。非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug， NSAID ）被美國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無(wú)禁忌證，首選 NSAID，其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物。在 NSAID 針劑的選擇上，因非選擇性 NSAID 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX） 2 抑制劑，特別是行肝葉切除術(shù)患者，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
多模式鎮(zhèn)痛采用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘和 （或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等。有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，局部切口浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合 PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。具體而言，根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，推薦術(shù)前 1～3 d 使用可快速通過血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性 COX-2 抑制劑，非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時(shí)注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。
具體措施：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前 1～3 d 使用 NSAID，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括 PCA、TAP 阻滯、 NSAID 針劑按時(shí)注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛。
推薦意見 10：術(shù)后采用預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級(jí)：中； 推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
2. 藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)
術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對(duì)手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。因此，通過藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng)，可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAID 等。
糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。從這點(diǎn)而言，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞，從而促進(jìn)恢復(fù)；然而，也會(huì)增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 1、6 等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果；同時(shí)能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對(duì)抗過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)肝臟及全身其他器官的作用。
推薦意見 11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
3. 預(yù)防性抗血栓栓塞
肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多，增加了深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC ） ；藥物預(yù)防有普通肝素 、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。
LMWH 與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險(xiǎn)低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，比 IPC 機(jī)械抗凝效果更佳。在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用 LMWH 至術(shù)后可活動(dòng)為止；對(duì)惡性腫瘤患者建議使用 LMWH 4 周。對(duì)于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導(dǎo)管留置時(shí)間和去除時(shí)間應(yīng)與 LMWH 使用錯(cuò)開 12 h。術(shù)后根據(jù) Caprini 評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini 評(píng)分 ≥ 3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予 IPC，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，再給予藥物預(yù)防。
推薦意見 12：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
4. 預(yù)防惡心嘔吐
術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，早期活動(dòng)、使用甲氧普胺和術(shù)后第 1 或第 2 天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備女性、不吸煙、暈車中 2 個(gè)因素的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5 -羥色胺受體拮抗劑；同時(shí)具備 3 個(gè)因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5 -羥色胺受體拮抗劑。
推薦意見 13：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5 -羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
5. 目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液
對(duì)于圍手術(shù)期患者，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對(duì)不同患者的個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。有研究結(jié)果顯示，GDFT 比傳統(tǒng)補(bǔ)液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。
GDFT 的臨床參考指標(biāo)很多，實(shí)施過程中，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心靜脈壓處于 4～12 mmHg，尿量維持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 > 65% ，每搏出量變異度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期進(jìn)食，故可以在術(shù)后第 2～4 天停止靜脈補(bǔ)液。
推薦意見 14：術(shù)后行個(gè)體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
6. 引流管拔除
早期拔除各種引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。有研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除；行胃腸道重建患者（胰十二指腸切除術(shù)）根據(jù)引流情況于術(shù)后 1～2 d 拔除胃管。此外，多項(xiàng)研究結(jié)果表明：無(wú)論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。
推薦意見 15：早期拔除各項(xiàng)引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
7. 術(shù)后早期進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)支持治療
術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實(shí)。因此，建議拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。肝膽胰外科手術(shù)常對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療也尤為重要。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)制劑，有利于患者恢復(fù)。
推薦意見 16：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
8. 術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)
尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物。但有研究結(jié)果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。此外，術(shù)后口服緩瀉劑可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，建議可使用乳果糖等藥物。
推薦意見 17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。
9. 早期活動(dòng)
早期活動(dòng)指有目標(biāo)的合理規(guī)劃的活動(dòng)。長(zhǎng)期臥床會(huì)增加肺部感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。早期活動(dòng)促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。早期活動(dòng)目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。因此，進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)安全有益。推薦術(shù)后建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。
推薦意見 18：進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)，并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。
出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置
患者生活基本自理，體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進(jìn)食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無(wú)感染（不必等待拆線）。
結(jié)語(yǔ)
ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短。這意味著各種圍手術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下進(jìn)行，以使患者受益為目的。 ERAS 方案的重點(diǎn)在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短。 肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本共識(shí)針對(duì)一般肝膽胰手術(shù)情況進(jìn)行參考推薦，在臨床實(shí)踐中可按具體情況施行。
注：本文由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。
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