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左半結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎的治療
左半結(jié)腸炎就是炎癥累及到結(jié)腸脾曲, 全結(jié)腸炎指炎癥累及超過(guò)肝曲者。因病變范圍超過(guò)了局部療法可到達(dá)的部位(如降結(jié)腸中段至脾曲),一般需采用口服藥物治療或結(jié)合局部藥物治療。
     一、輕、中度患者的治療

     (一)氨基水楊酸類藥物
     傳統(tǒng)療法仍為口服較大劑量(4~6 g/d)的柳氮磺胺吡啶。約有80%的患者可在4周內(nèi)達(dá)到臨床上完全緩解或明顯改善; 約有半數(shù)患者可達(dá)到內(nèi)鏡表現(xiàn)的緩解。如患者經(jīng)濟(jì)條件許可,或因柳氮磺胺吡啶治療產(chǎn)生不良反應(yīng), 或療效不好,則可使用5-氨基水楊酸制劑進(jìn)行治療,如口服奧沙拉秦鈉膠囊(2~4 g/d)。也可采用口服5-氨基水楊酸與局部應(yīng)用5-氨基水楊酸制劑聯(lián)合的方法進(jìn)行治療,不良反應(yīng)較少,而且配合局部治療,肛門癥狀可能緩解較快。一旦緩解, 口服藥應(yīng)減半維持, 局部治療可中斷。對(duì)高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者可用灌腸,2次/周, 配合口服藥維持緩解。但尚無(wú)隨機(jī)研究的結(jié)論。與安慰劑進(jìn)行對(duì)照的研究表明,口服氨基水楊酸類藥物超過(guò)2 g/d時(shí)可更有效地控制輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)作。一般認(rèn)為氨基水楊酸類藥物,在3.8 g/d的劑量之內(nèi),存在劑量反應(yīng)性效應(yīng),進(jìn)一步增加劑量,療效并不顯著增加,而不良反應(yīng)有可能增多,但有關(guān)量效反應(yīng)的關(guān)系還需要在各種情況下通過(guò)研究證明。奧沙拉秦鈉膠囊、巴柳氮、奧柳氮,或以丙烯酸樹(shù)脂(Eudragit-S)或乙基纖維素包裹的美沙拉秦(Pentasa.,頗得斯安)同樣可達(dá)到與柳氮磺胺吡啶相當(dāng)?shù)寞熜В涣挤磻?yīng)較少。特別是在患者對(duì)柳氮磺胺吡啶過(guò)敏的情況下,更具有優(yōu)越性。
     奧沙拉秦鈉與美沙拉秦對(duì)照(對(duì)100例活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎治療3個(gè)月和1年,比較兩藥維持治療的復(fù)發(fā)率)研究表明,兩藥相比,奧沙拉秦鈉(暢美Ò)的復(fù)發(fā)率明顯低于美沙拉秦。

     (二) 糖皮質(zhì)激素藥物
     對(duì)口服氨基水楊酸類藥物(合并或未合并使用局部療法)治療無(wú)效或某些癥狀復(fù)雜需及時(shí)得到控制的患者,可采用口服糖皮質(zhì)激素治療。常用口服醋酸潑尼松治療,劑量為20~60 mg/d時(shí),療效與劑量呈相關(guān)性,劑量為60 mg/d時(shí),比40 mg/d的療效有所提高,但不良反應(yīng)也相應(yīng)增多,因此, 多采用劑量遞減方案,一般先用40~60 mg/d的劑量,使癥狀改善,然后每周遞減5~10 mg,直到每日為20 mg為止, 然后可每周遞減2.5 mg。但常用方案的科學(xué)性尚缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證明。
對(duì)口服糖皮質(zhì)激素不能耐受或不良反應(yīng)較多,可試用以下表5-6-1中局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素制劑。
     表5-6-1   局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素制劑
     品種(灌腸劑)                    優(yōu)缺點(diǎn)                               推薦劑量(mg/d)
     傳統(tǒng)制劑
     氫化可的松 長(zhǎng)期使用可致全身性不良反應(yīng),如庫(kù)欣綜合征、腎上腺皮質(zhì)受抑制等   100~125
     醋酸潑尼松龍                                                               20~30  
     倍他米松                                                                     5  
  
     新(難吸收性)制劑  
     氫化可的松泡沫劑           腸內(nèi)吸收差,全身不良反應(yīng)減少                       80
     偏磺苯甲酸潑尼松龍                                                           20   
     倍他米松雙丙酸鹽                 肝臟內(nèi)首過(guò)效應(yīng)增快                           0.5   
     巰氫可的松   250  
     布地奈德(鹽酸丁地松)灌腸劑 肝臟首過(guò)效應(yīng)極快,幾乎無(wú)全身不良反應(yīng)            2.0  

     (三)免疫抑制劑
     硫唑嘌呤(1.5~2.5mg/kg)可用于糖皮質(zhì)激素口服治療無(wú)效而并不亟需使用靜脈制劑的患者,或無(wú)法使用糖皮質(zhì)激素治療者。但硫唑嘌呤發(fā)揮作用較慢,有時(shí)直到用藥3~6個(gè)月時(shí)才能發(fā)揮較好的作用。對(duì)照性藥物撤除試驗(yàn)表明,硫唑嘌呤用于維持療法也有效?;仡櫺匝芯勘砻鳎?6-MP對(duì)維持長(zhǎng)期緩解具有重要價(jià)值。

     二、重度患者的治療  
     對(duì)口服醋酸潑尼松、口服氨基水楊酸類藥物或局部治療無(wú)效,或出現(xiàn)中毒癥狀的重度患者,應(yīng)采用靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療7~10d。如無(wú)效,則應(yīng)考慮做全結(jié)腸切除術(shù)或進(jìn)行環(huán)孢菌素靜脈注射療法(1~4 mg/kg)。伴有高凝狀態(tài)和血小板活化的患者可試用肝素類藥物。對(duì)有腹膜刺激征、高熱、白細(xì)胞增加者推薦使用廣譜抗生素, 如第三代頭孢類抗生素加甲硝唑等。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。
1樓
2009-08-17 11:34
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