Dr.X陪您讀的第222篇文章
炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見 (2018年,北京)
文獻(xiàn)來源：中華消化雜志2018年5月第28卷第5期
IBD治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理。
第三部分 潰瘍性結(jié)腸炎治療
一、活動(dòng)期的治療
治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對(duì)治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案。
治療過程中應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)以及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益和風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分交流并獲得同意后實(shí)施。
(一) 輕度UC
1．氨基水楊酸制劑 (表11)：
是治療輕度UC的主要藥物，包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP)和其他各種不同類型的5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)制劑。
SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠(yuǎn)較5-ASA制劑多見。目前尚缺乏證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉秦與分次服用等效。
2．激素：
對(duì)氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素(用法詳見中度UC治療)。
(二) 中度UC
1. 氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。
2. 激素：足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2～4周)癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用激素。
按潑尼松0.75-1 mg·kg/d (其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)給藥。
達(dá)到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。
3. 硫嘌呤類藥物：
包括硫唑嘌呤(azathioprine)和6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine)。適用于激素?zé)o效或依賴者。歐美推薦硫唑嘌呤的目標(biāo)劑量為1.5-2.5 mg/kg/d；
我國相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，低劑量硫唑嘌呤 (1.23±0.34) mg/kg/d)，對(duì)難治性UC患者有較好的療效和安全性，但這篇文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)較弱。
另外對(duì)激素依賴的UC患者，低劑量 (1.3 mg/kg/d) 硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解。
總體上我國相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)不強(qiáng)，具體劑量范圍可參考CD治療部分。
臨床上UC治療時(shí)常會(huì)將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物的骨髓抑制毒性，應(yīng)特別注意。
關(guān)于硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。
4. 沙利度胺：
適用于難治性UC的治療，但由于國內(nèi)外均為小樣本臨床研究，故不作為首選治療藥物。具體劑量和用藥參見CD治療部分。
5．英夫利西單克隆抗體 (infliximab, IFX)：
當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無效，或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮IFX治療。
國外研究已肯定其療效，我國IFX Ⅲ期臨床試驗(yàn)也肯定其對(duì)中重度UC的療效，其8周臨床應(yīng)答率為64%，黏膜愈合率為34%。
關(guān)于IFX的使用詳見CD治療部分。
6. 選擇性白細(xì)胞吸附療法：
其主要機(jī)制是減低活化或升高的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。我國多中心初步研究顯示其對(duì)輕中度UC有一定療效。
對(duì)于輕中度UC患者，特別是合并機(jī)會(huì)性感染者可考慮應(yīng)用。
遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療：
對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。
輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，可視情況單獨(dú)局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥；對(duì)于病變廣泛者口服和局部聯(lián)合用藥亦可提高療效。
局部用藥，有美沙拉秦栓劑0.5-1.0 g/次，1-2次/d；美沙拉秦灌腸劑1-2 g/次，1-2次/d。
激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸制劑)每晚100-200 mg；
布地奈德泡沫劑2 mg/次，1-2次/d，適用于病變局限在直腸者，布地奈德的全身不良反應(yīng)少。
不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。
難治性直腸炎(refractory proctitis)：
其產(chǎn)生原因有以下幾種。①患者依從性不佳；②藥物黏膜濃度不足；③局部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足(感染等)；④診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)；⑤常規(guī)治療療效欠佳。
需要全面評(píng)估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時(shí)可考慮全身激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療。
(三) 重度UC
病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。應(yīng)收治入院，予積極治療。
1. 一般治療：
① 補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。
② 糞便和外周血檢查是否合并C.diff或CMV感染，糞便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染(詳見UC '三、鑒別診斷' 部分)。如有則進(jìn)行相應(yīng)處理。
③ 注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。
④對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物。
2．靜脈用糖皮質(zhì)激素：
為首選治療。甲潑尼龍40-60 mg/d，或氫化可的松300-400 mg/d，劑量加大不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效。
3．需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：
在靜脈使用足量激素治療3天仍然無效時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。
所謂'無效'除觀察排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體格檢查、血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷。
判斷的時(shí)間點(diǎn)定為'約3天'，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識(shí)的推薦，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7天)。
但應(yīng)牢記，不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
轉(zhuǎn)換治療方案有兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的治療，如轉(zhuǎn)換藥物治療4-7天無效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。
治療方案：
① 環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4 mg/kg/d 靜脈滴注。
該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%-80%，我國前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，2 mg/kg/d 和 3 mg/kg/d 劑量下臨床療效相似。
使用該藥期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。
有效者待癥狀緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過6個(gè)月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。
研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者，應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者。
② 他克莫司：作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。
研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個(gè)月的遠(yuǎn)期無結(jié)腸切除率累計(jì)為57%。
③ 英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。
④ 手術(shù)治療：在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡先予'轉(zhuǎn)換'治療或立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。
對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者一般宜早期實(shí)施手術(shù)。
4．血栓預(yù)防和治療：
研究顯示中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，大量文獻(xiàn)顯示重度UC患者活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。
故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。
5．合并機(jī)會(huì)性感染的治療：
重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療，治療C.diff感染的藥物有甲硝唑和萬古霉素等。
治療CMV結(jié)腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。具體見《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》。
二、緩解期的維持治療
UC維持治療的目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解。
(一) 需要維持治療的對(duì)象
除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療。
(二) 維持治療的藥物
激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物的選擇視誘導(dǎo)緩解時(shí)用藥情況而定。
1. 氨基水楊酸制劑：
由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量，如用SASP維持，劑量一般為2-3 g/d，并應(yīng)補(bǔ)充葉酸。
遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主(直腸炎用栓劑，每晚1次；直腸乙狀結(jié)腸炎用灌腸劑，隔天至數(shù)天1次)，聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好。
2. 硫嘌呤類藥物：
用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑無效或不耐受者、環(huán)孢素或他可莫司有效者。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。
3．英夫利西單抗（IFX）：以IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持，用法參考CD治療。
4．其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用，尚待進(jìn)一步研究。
(三) 維持治療的療程
氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3-5年或長(zhǎng)期維持。對(duì)硫嘌呤類藥物和IFX維持治療的療程未達(dá)成共識(shí)，視患者具體情況而定。
三、外科手術(shù)治療
(一) 絕對(duì)指征
大出血、穿孔、癌變，以及高度疑為癌變。
(二) 相對(duì)指征
積極內(nèi)科治療無效的重度UC(見上述重度UC治療)，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。
內(nèi)科治療療效不佳，和(或)藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生命質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。
四、癌變監(jiān)測(cè)
(一) 監(jiān)測(cè)時(shí)間
起病8-10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。
如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查，20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E1型，無需結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)。
合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。
(二) 腸黏膜活檢
多部位、多塊活檢，以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識(shí)別病變，指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進(jìn)一步提高活檢的針對(duì)性和準(zhǔn)確性。
(三) 病變的處理
癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應(yīng)行全結(jié)腸切除；
平坦黏膜上的低度異型增生可行全結(jié)腸切除，或3-6個(gè)月后隨訪，如仍為同樣改變亦應(yīng)行全結(jié)腸切除；
隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無法行內(nèi)鏡下摘除則行全結(jié)腸切除。
（未完待續(xù)，本文僅供個(gè)人學(xué)習(xí)，版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會(huì)所有）
精彩內(nèi)容回顧（點(diǎn)擊回看↓）
聯(lián)系客服
