這個是范勇醫(yī)生發(fā)表于《新中醫(yī)》（1993.4.43）的醫(yī)案。
個人覺得是一個值得學(xué)習(xí)，反思的醫(yī)案。
“劉某，女，19歲，1989年2月13日初診。15歲時曾患肺結(jié)核，經(jīng)抗癆治療后痊愈。但此后逐漸口吐涎沫，納谷不馨，歷時四載，逐漸加重，乃就診?；颊咴g斷服用阿托品等，但藥后口干異常，停藥又復(fù)唾如故，且背部寒冷，小便短少，舌淡，苔白潤，脈沉緩。初辨為中焦虛寒，治擬理中湯加味，服藥十劑未效。遂思其故，此患者非脾胃虛寒，乃水濕困脾，當(dāng)從飲論治，改用苓桂術(shù)甘湯加味：
茯苓18g桂枝10g白術(shù)10g干姜6g
炙甘草6g
服一劑排尿較多，胃納轉(zhuǎn)佳。三劑后土唾止，背冷若失，減茯苓為9克，加入黨參19克，再服。隨訪三年，未見復(fù)發(fā)?！?/p>
按語：肺癆之后，肺氣耗散，子病及母，脾陽難運(yùn)，津液輸布失常，積而為飲，致頻頻吐唾，用苓桂術(shù)甘湯加味，給邪以出路，飲去唾止。然久病必虛，飲去證緩之后，當(dāng)減少茯苓之滲利，加入黨參以補(bǔ)虛。
《傷寒論》395條：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。”
按理來說，使用理中丸，并無錯，為何沒有療效？
臨床中使用理中丸或者湯治療該類疾病，確實(shí)療效不錯，筆者就曾給一個小區(qū)鄰居家小孩建議服此丸，患兒很快吐唾停止。（當(dāng)時未見到患兒，鄰居說起這個事情，大概了解了一下，說可以試一下該藥）
為什么該患者無效？
中焦虛寒，這個診斷看似也沒有錯？
曾經(jīng)我北京一個朋友就一些情況，問診于我，我判斷是中焦虛寒，也是叫她服附子理中丸。
但是，幾乎沒有什么療效！
我百思不得其解，個人認(rèn)為當(dāng)初的辯證是沒有錯誤的！
但為什么沒有療效？
直到我看到這個醫(yī)案。
患者“中焦虛寒”這個本虛是有的！
但是，更應(yīng)該注意到，患者體內(nèi)“水飲內(nèi)?！边@個標(biāo)實(shí)的存在！
本虛標(biāo)實(shí)！
有邪明顯時，以祛邪為要，本虛扶正要放在次要位置。
理中丸：人參，白術(shù)，干姜，炙甘草（各三兩）
這四味藥溫補(bǔ)脾陽為主。
苓桂術(shù)甘湯：茯苓，桂枝，白術(shù)，炙甘草
四味藥的比例：4：3：2：2
這個處方以溫陽化飲，健脾除濕為功。
它是化飲為第一功效，溫補(bǔ)脾陽為第二功效，這是一個攻補(bǔ)兼施的方劑，但以攻為主！
再回到理中丸。
我想，也許理中丸也可以取效！
但要改變理中丸的主要功效，劑量應(yīng)該需要改變。
應(yīng)該重用白術(shù)，輕用人參等，或者改用蒼術(shù)也可以。
重用白術(shù)后，白術(shù)的功效：健脾燥濕應(yīng)該變成燥濕健脾！變成了以祛邪為主！
所以也可以改用蒼術(shù)。
因?yàn)樯n術(shù)祛邪（燥濕）力量更強(qiáng)。
所以，仲景先師以理中丸治療吐涎沫應(yīng)該也是對的。
也許理中丸本來使用的就是蒼術(shù)。
也許是藥物劑量的問題。
當(dāng)然，這個病案中，患者“背部寒冷，小便短少”，邪實(shí)確實(shí)比較明顯，臨床中容易忽略。
當(dāng)然，現(xiàn)在我們再來研究這個病案，屬于“事后諸葛亮”。
個人見解，請諸位道友斧正！
溫馨提示：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供專業(yè)中醫(yī)人士參考學(xué)習(xí)，不能作為處方，請勿盲目試藥，【燒白的中醫(yī)】不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！
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