臨證談理中丸
山西中醫(yī)藥大學 高建忠教授
大家下午好，非常感謝組委會給我這個機會跟大家講課。中醫(yī)學是一門很實用的學科，當我們在用的時候發(fā)現(xiàn)，它不單是知識和技術的實用，還是智慧的學科。知識的獲得，通過記憶就足夠了，但是智慧卻還需要思考。
今天下午我跟大家談一談我在學習和臨床中的一些思考，如果有不合適的地方，大家可以提出來。下面就理中丸和大家聊一聊我對它的認識、思考和使用。
第一個問題，理中丸是太陰病的處方嗎？有些人可能會講，這是問題嗎？理中丸就是太陰病的處方。從古到今，我們就是這樣認為的。什么是太陰病呢？上面有吐，不吃飯，中間有肚子滿，下面有下利，再加上口不渴，病機是寒，治療用理中丸應該是沒有疑問的，畢竟我們在學的過程中就是這樣認識的。
清代的《醫(yī)宗金鑒》里面也提到“四逆輩”包括理中丸，我們現(xiàn)在學習《傷寒論》理中丸也是治療太陰病的。但是我們?nèi)绻屑殢臈l文里面思考就會發(fā)現(xiàn)問題。另一個問題，條文說“當溫之”而不說當補之，而理中丸是既溫又補的，不是單溫的。還有一個問題，理中丸在太陰病篇里不出現(xiàn)，而僅僅在霍亂病里出現(xiàn)。我和大家交流的目的不是為了推翻理中丸是太陰病的主方的觀點，我只是說我們可以進一步思考，思考后可以對這個處方有一個更清楚的認識。
我們看一個醫(yī)案。趙守真《治驗回憶錄》記載：男，50歲。性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發(fā)無定時，唯飲冷感寒即發(fā)。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯。先以為胃中寒，服理中湯不效。
我們現(xiàn)在思考一個問題，面對這個病，我們在開方的時候，會想到用什么方？大家看這個像不像理中湯證？我們會不會首先用理中湯？它真的像，如果不像的話前面的醫(yī)生不會給他用理中湯，但它真的不是理中湯證，因為用理中湯是無效的。
然后接下來肴：再診，脈微細，舌白潤無苔，噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無異狀，腹則臌脹如鼓，病在腹而不在胃，審系寒濕結(jié)聚之證。
進一步說是寒濕結(jié)聚之證，這意味著這是實證而不是虛實夾雜，也不是虛證。實證患者用理中湯是無效的。說“前服理中湯不效者，由于參術之補，有礙寒濕之行”。
后來用了厚樸溫中湯——厚樸、橘皮、甘草、草豆蔻、茯苓、木香、干姜，重在祛寒濕。那么這方子和理中湯最大的差別在哪里？理中湯有參，而這方子沒有。
講這個醫(yī)案主要是和大家討論什么呢？太陰病的病機關鍵在于寒邪，而不是虛寒。盡管我們經(jīng)常說太陰虛寒，但是太陰病里面畢竟不是虛寒，而是以寒為主。治療太陰病，關鍵是祛寒邪。祛寒邪的同時我們關鍵要考慮，有沒有虛，有沒有濕，我們需不需要扶正，需不需要補虛。
理中湯是治療虛和寒的，如果太陰病是單純的寒證，沒有虛，理中湯是不適合的。所以說，理中湯可以作為太陰病的處方，但是不適合太陰病所有的病證，也就是說不可以混淆虛寒的太陰病和實寒的太陰病。
我們看看理中丸的條文，我把第386條和第387條合起來看是這樣的：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！鼻懊嬲f了霍亂之病，表現(xiàn)了這些癥狀，應該用理中丸或者五苓散，等吐利止了以后再用桂枝湯。
這涉及什么？在《傷寒論》很多條文里我們談到先表后里，但個別條文說先里后表。這兩個條文，先用五苓散或者理中湯后用桂枝湯。為啥先用理中湯、五苓散后用桂枝湯。我們注意到這個先止腹瀉?；魜y是以上吐下瀉為主，霍亂為急，急則治其標，所以先用五苓散、理中湯。
在《傷寒九十論》里面有這么一個病案：曹生初病傷寒，六七日，腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心。
傷寒六七日了，太陰病的表現(xiàn)都出來了，加上身溫，如果大家面對這個患者，會用什么方？或者會首先辨為什么證呢？
在《傷寒九十論》里面，許叔微說：“醫(yī)者謂之陽多，尚疑其手足熱，恐熱蓄于胃中而吐嘔，或見吐利而為霍亂。請予診。其脈細而沉?！碑斎?，如果找們摸到脈細而沉，我們也會辨為太陰病。他又說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。予止以理中丸。用仲景云‘如雞子黃大’，晝夜投五六枚，繼以五積散，數(shù)日愈?！崩碇型栉覀兌紩茫蛘呶覀儠美碇型韬瞎鹬?，而許叔微說先用理中丸，后用五積散。這里又涉及一個問題，我們在臨床上如何鑒別理中丸和五積散證？
當我們面對太陰病，實寒或者虛寒二者是有差別的，我們什么時候該用理中丸？什么時候該用五積散？我們都知道五積散是治療寒實證的，理中丸是治療虛寒證的。理中丸多了個虛，五積散只有寒，按道理來說，我們應該先祛邪后扶正對吧？按常規(guī)治法來說，先用五積散，后用理中丸，我們很少先補益后祛邪。
那么這個病案里面，為啥要先用理中丸，接下來再用五積散？實際上我們仔細讀這個醫(yī)案，原本是一個寒實證，原本是個五積散證。那為什么要先用理中丸？用來止吐止利。就是說把吐利止了以后接來下再治療，這與第386、387條文說的是一回事。先治急后治標。從這兩個條文到許叔微的病案，我們能看出啥來？在《傷寒論》里面，理中丸的主要作用是啥？張仲景主要用來治吐瀉。
如果我們思考到這就能明白，為啥理中丸不在太陰病篇里面而在霍亂病篇里。而我們把理中丸當作太陰病的主方，是后人挪進去的，它就是四逆輩里面的一個方子，這沒錯。但是我們不可以反客為主，不可以把理中丸取代太陰病篇里面的四逆輩。也就是在太陰病，我們該用四逆湯不可以用理中湯代替，該用理中湯也不可以用四逆湯代替。
我們看看理中丸的組成，這個大家很熟悉，有干姜、炙甘草、白術、人參，四味藥等量。最早成無己說理中湯里，人參為君，白術為臣，甘草為佐，干姜為使，但很多醫(yī)家不同意。李東垣說理中丸以于姜為主。
為啥要討論理中丸以人參還是干姜為君？如果以人參為君，那么這個方的治療以虛為主，伴有寒。如果以于姜為君，這個方的治療是以寒為主，伴有虛。我們在臨床上能感知到，同一個患者不同醫(yī)生辨的都是虛寒，但是用藥的時候，補虛和驅(qū)寒的比例是不一定相同的，看起來雖然都是祛寒的藥物、補益的藥物，但是劑量比不同，這個療效是有差距的。
我們回歸到《傷寒論》，太陰病是“臟有寒故也，當溫之”，理中丸作為太陰病篇的主方的時候，一定足以干姜為君。如果把理中丸放到霍亂病篇里面，此時上吐下瀉，陽氣傷得很明顯，則以人參為主。
原方里面，四味藥等量。從味的角度來說，干姜的味是最濃的，人參、白術、甘草，三味藥加起來，還比不過干姜的辛。從辛熱的角度來說，等量的干姜、人參、白術、甘草，起最大作用的是干姜。從這樣的角度來說，原方里面應該是干姜為君。當然我剛才說了，在臨床上，有時候是以干姜為君，有時候是以人參為君。但是以干姜為君時，干姜的用量不一定要大，而以人參為君，人參的用量一定要比干姜大。
我們再看一個病案：一個59歲的男性患者，胃癌術后42天。納呆，心下痞滿，大便少，面色胱白，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈細滑。大家碰到這患者會用什么方？會不會用理中湯？像不像理中湯證？明顯中焦虛寒吧。
處方：白術15g，黨參9g，干姜6g，雞內(nèi)金15g，炙甘草3g。理中湯加雞內(nèi)金。但是用這個方的時候我把白術量加大，又加了大量的雞內(nèi)金，也就是在這張方里面用了理中丸但是以白術為君。剛才我說了，以虛明顯以人參為君，寒明顯以干姜為君。這個病案在中焦虛寒的基礎上，脾不用，胃不納，以白術為君加上開胃消食的藥。
實際上這則病案表面上看起來是理中丸加減，但是把白術為君了。實際上，我們也可以把它看作是李東垣枳術丸加減。
再看一個案例：54歲的男性患者，間歇性腹瀉10年，飲食不慎、情緒波動、遇冷受風皆有腹瀉，不敢出差。治了好長時間沒效果，吃飯可以，不愛喝水，睡覺也行，手腳不涼也不熱，沒有看到明顯的四逆癥狀。舌質(zhì)淡、苔白，脈虛弦。
如果面對這個病案我們會辨為什么病？會用什么方？這個病證不是很難，也應該屬于咱們內(nèi)科常見病，并且應該是很有療效才對。但遺憾的是這個患者這么多年好不了，找了好多醫(yī)生都不行。這個像不像理中丸證？能不能用理中湯？
我們來看這個病案，在中焦虛寒的基礎上兼了點腎虛。但是腎虛是次要的，主體還是中焦虛寒。我用理中湯合痛瀉要方加減，其實不合痛瀉要方，一直用理中湯也是有效果的，因為主體是中焦虛寒。我開始用紅參9g，蒼術12g，干姜9g，白芍12g，防風3g，茯苓4g，炙甘草3g，我沒用白術，用蒼術，考慮到要驅(qū)邪。方子里面白芍是陰柔的，我用防風、茯苓把白術替代了。先是開了4貼，吃了還不錯，然后把干姜改成炮姜9g，加補骨脂9g，繼續(xù)用。
整個治療過程中，我都是在理申湯的基礎上，先是把痛瀉要方合進來，慢慢把痛瀉要方撤了，逐步把四神丸合進來。這樣連續(xù)用80多貼，挺好，春天還去了趟美國，也沒事。
這就需要大家思考，同樣的太陰病，在治療的時候要在理中湯的基礎上做一些加減，有時候白術變成蒼術，有時可以同時治肝或者同時治腎。
這個病案，前面的醫(yī)生也開過理中湯，但是為什么前面開的理中湯都沒有效果呢？我分析了下，大約有這么些原因。
一個是方子太大，加了別的藥，把方子淹沒了，理中湯的藥不是主藥，于是效果就差了。
第二個是量太大了，理中焦的藥如果量太大，有時候有排空的作用，就是說我們理中湯可以止吐瀉，但是我們把藥量提到某一個點位上的時候，理中湯是可以治便秘的?；颊邌枺骸搬t(yī)生，我便秘了咋辦？”有一部分醫(yī)生會這樣告訴患者：“你這個是中焦虛寒，回去吃附子理中丸。”患者裁回去一次吃4顆，后來吃8顆，再吃16顆，加到一定量的時候，真的拉了，大便不堵了。看起來好像是治療中焦虛寒的，但是用量大就對中焦脾胃有一個通暢作用。不管脾強也好，不管是讓胃氣實也好，總之理中湯用量大了是有排泄作用的。所以，理中湯用量大了，有時候會越治越瀉。從這個角度思考，我們作為臨床醫(yī)生有時候見效不一定意味著我們開對藥，不見效也不一定意味著我們開錯藥。
第三個原因，前面的醫(yī)生用理中湯不用人參，而用了30g太子參。但不管你用多少太子參就是代替不了人參。就算只用了3g人參，30g太子參也不能代替。我們有時用理中湯的時候是可以用太子參或者黨參代替人參的，但哪種情況下是可以代替，哪種情況下是不可以代替的，這個是需要思考的。人參和黨參的巨大區(qū)別在于人參可以補元氣而黨參不可以。從藥物的剛?cè)醽碇v，人參和太子參的區(qū)別是很明顯的，人參屬于剛藥，太子參屬于柔藥。如果是中焦虛寒濕并見的時候，我們是不可以用太子參的。因為太子參是很柔的藥，黨參也要比人參柔。但有一部分情況，我們一定要用柔藥。譬如中焦虛寒伴有陰血不足，我們不可以用人參，或輕易不能用人參，而要用黨參或太子參。但是中焦虛寒不佯有陰血不足而是伴有中焦寒濕，黨參和太子參都是不可以用的。有的醫(yī)生就說，人參、黨參、太子參的區(qū)別關鍵在于補氣力量的大小，但是這種區(qū)別的臨床意義是不大的。補氣力量的大小，我們是根據(jù)劑量來調(diào)的，比如你說人參補氣力量大，12g大不大？9g大不大？6g大不大？3g大不大？1g大不大？我們用藥的時候量大就補氣力量更大，量小補氣力量肯定就會小。
前面講到了理中湯中的參，下面講一下甘草。我們一提到理中湯肯定會想到炙甘草。但我們讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》的時候，發(fā)現(xiàn)他經(jīng)常把理中湯的甘草減掉。
看一下《臨證指南醫(yī)案·濕》的一個醫(yī)案：張四五，陽傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術、附子、干姜、茯苓。
你說這個方和理中湯有沒有關系？好像也有，好像又沒有。我們把這個方和理中湯比較，看這兩個方子究竟有什么差別。
我們臨床醫(yī)生在辨證的時候，比方說辨出是五苓散證，我們肯定就會用五苓散，不會選用其他的處方。也就是我們心里面必須明白，當我們辨出某個證，就該使用對應的處方，不可以使用其他類似的處方。另外，只有把類似處方排除了，我們把握才大，療效才確切。
如果我們想出了二三張方子，覺得用哪一方子都合適，這樣的辨證是不準確的。我們覺得該用理中湯，我們用3味還是4味藥，甘草該不該用，該用幾克？人參該不該用，該用幾克？干姜該不該用，該用幾克？我們心里一定是明白的。并且該用3g不可以用6g，該用6g不可以用9g，我們一定要明確地告訴自己，這樣我們的處方才能越來越精煉，療效才能越來越好。
我在前面幾個病案里跟大家比較了幾個方證，一個是理中湯方證，一個厚樸溫中湯證，一個是理中湯合五積散證，如果我們把太陰病的范圍擴大，或者用大六經(jīng)的眼光去看待，厚樸溫中湯也好、五積散也好，都可以歸到太陰病里面。
當我們面對一個患者時候，是該用理中湯還是該用五積散？該用理中湯還是該用厚樸溫中湯？包括類似的該用理中湯還是該用平胃散？該用理中湯還是半夏瀉心湯？這些我們都必須考慮。在具體的患者身上，必須排除類似方證，我們才可以說這個病該用什么方。
那么具體到運用理中湯的時候，我們也應該這樣思考。該用人參還是黨參？該用白術還是蒼術？該用干姜還是炮姜？該用炙甘草還是不該用甘草？該不該加土茯苓？該不該加附子？或者別的加減法，該不該加枳實？該不該加青陳皮？該不該加黃連？等等一系列的思考。
很明顯，葉天士這個方子，白術、附子、干姜，治療寒濕。理中湯治什么？治虛寒。有人說理中湯治療虛寒和實寒，其實我覺得說理中湯治虛寒就足夠了，不要把實字加上去。如果臨床上見到中焦虛寒伴有寒濕，我們是不可以用理中湯的。如果要用，也必須進行加減。在理中湯里面，我們經(jīng)常說白術是祛濕的，但是他是通過健脾來祛濕，跟蒼術不一樣，蒼術是通過祛濕來健脾。如果我們不把白術換成蒼術，理中湯基本沒有多少祛濕的作用。何況還有人參，人參有留濕的作用。
葉天士在這張方子里面，白術、附子、干姜是治寒濕的。也就是說當中焦寒濕明顯，我們可以不用理中湯，可以用葉天士的這張方。
那么理中湯里面甘草有什么用？補中？和藥？甘草不是個主藥，所以我們很少去追究甘草在理中湯里面的作用，有它和沒它有什么差別?！稖幈静荨防锩嬲f：“或問：附子理中、調(diào)胃承氣皆用甘草者，如何是調(diào)和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；調(diào)胃承氣用甘草，恐其速下也，二藥用之非和也，皆緩也?！?/p>
原來甘草有這作用。承氣湯里面把甘草用上是讓它瀉得慢一些，理中湯用甘草，恐其僭上也，都有緩的作用，都有留中的作用，也就是讓藥力就留在中焦，柔和一點，要瀉得慢一點，要熱也熱得慢一點，不要快。讀完這段話我們就明白，理中湯去甘草和不去甘草是有區(qū)別的。如果我們要溫補，一定是要甘草，如果我們不去溫補，僅僅是溫，僅僅是燥，那甘草就不需要。
這就類似于張仲景的大承氣湯和劉河間的三一承氣湯，劉河間的三一承氣湯不就是大承氣湯加甘草？大承氣湯加甘草，類似于我們說的理中湯，大承氣湯不加甘草，類似于理中湯不加甘草。
（摘自《名師經(jīng)方講錄》第八輯 中國中醫(yī)藥出版社 p160-173）
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