編者語(yǔ)：心肌梗死是冠心病的一種嚴(yán)重類型，急性期死亡率約為30％，國(guó)外有報(bào)道大于76歲的老年人住院死亡率為28％。老年人急性心肌梗死亡率居高不下，往往與其就診和確診較晚，因而延誤了開(kāi)始治療的時(shí)間。急性心肌梗死發(fā)病突然，病情變化急驟，因此，認(rèn)識(shí)和了解此病的危險(xiǎn)性，及時(shí)加以防治極為重要。
一、什么是心肌梗死
心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞，血流中斷而長(zhǎng)時(shí)間使部分心肌因嚴(yán)重的持久的缺血而發(fā)生局部壞死。心肌梗死分為急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死，而急性心肌梗死是冠心病中的嚴(yán)重類型。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、血流加快，血清肌鈣和心肌酶活力增高及進(jìn)行心電圖改變，可有心律失常，休克或心力衰竭。
冠狀動(dòng)脈是整個(gè)心臟的“生命線”，它是給心臟供應(yīng)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的管道。冠狀動(dòng)脈分左右兩條，從主動(dòng)脈根部發(fā)出，左冠狀動(dòng)脈又分為左前降支和左回旋支2條主干，右冠狀動(dòng)脈則由右向后繞行，又稱右旋支。這樣冠狀動(dòng)脈形成了3條主干，然后再分成更小的血管分支，直達(dá)心臟的每一個(gè)纖維組織。如果動(dòng)脈粥樣硬化病變累及冠狀動(dòng)脈，發(fā)生管腔縮小和阻塞，就會(huì)引起心肌缺血甚至壞死，進(jìn)而影響心臟的正常功能。
我們知道，心絞痛是心肌暫時(shí)缺血而造成的，但如果缺血繼續(xù)加重，即供應(yīng)心臟肌肉血液的某支血管因?yàn)檠ㄐ纬苫蚬跔顒?dòng)脈持續(xù)痙攣而完全閉塞，持續(xù)一定時(shí)間就會(huì)有心肌細(xì)胞缺血死亡，這時(shí)就發(fā)生了心肌梗死。
二、急性心肌梗死的誘因及臨床特點(diǎn)
1．病因及誘因
急性心肌梗死的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而造成管腔狹窄而使心肌供血不足，導(dǎo)致管腔閉塞，血栓形成，發(fā)生心肌梗死。研究還發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上心梗病人有明顯的發(fā)病誘因，比較常見(jiàn)的有：
（1）寒冷刺激：通過(guò)流行病學(xué)觀察，每年心肌梗死有兩個(gè)發(fā)病高峰，即11－12月秋季轉(zhuǎn)入冬季，3－4月冬季轉(zhuǎn)入春季，這兩個(gè)時(shí)期冷空氣活動(dòng)頻繁。寒冷刺激可以直接引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗死等。
（2）疲勞過(guò)度：過(guò)度腦力和體力勞動(dòng)造成的疲勞，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，加重心肌缺血情況，進(jìn)一步造成冠脈痙攣。
（3）出情緒激動(dòng)：憤怒、緊張、大悲、大喜等激動(dòng)情緒都會(huì)使心臟耗氧量大增，造成冠脈缺血。
（4）飽餐：暴飲暴食使血液分流至消化系統(tǒng)，影響了冠脈的血供，加上飲食中如有大量脂肪和熱量，導(dǎo)致血脂和血黏度增高，易引發(fā)血栓。
（5）大量吸煙：香煙中的有害成分會(huì)導(dǎo)致冠脈中斑塊破裂，引發(fā)冠脈痙攣和血栓。
（6）便秘：用力大便會(huì)使腹壓和血壓升高，增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血。
（7）血壓晨峰：清晨 6－12時(shí)是血壓晨峰期，長(zhǎng)期高血壓會(huì)使血管內(nèi)膜損傷，是急性心肌梗死發(fā)病高峰。
2．急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)
（1）先兆癥狀：約50％的急性心肌梗死患者在發(fā)病前數(shù)日有前驅(qū)癥狀，如原有的心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，休息或服硝酸甘油不能緩解。全身乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、惡心嘔吐、腹瀉、便意、頭暈、煩躁、瀕死感等。如及時(shí)住院處理，可能避免心肌梗死發(fā)生。
（2）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)與心絞痛相同，主要是胸骨后和心前區(qū)疼痛，如程度更嚴(yán)重，常呈現(xiàn)難以忍受的壓榨感、窒息感、燒灼感，常伴有大汗、煩躁不安、恐懼感或?yàn)l死感?？煞派涞胶蟊臣珉蜗隆⒆蟊蹅?cè)及上腹部等。疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般長(zhǎng)于半小時(shí)，且經(jīng)常可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服硝酸甘油等不能緩解。
（3）全身癥狀：包括發(fā)熱、出汗、心動(dòng)過(guò)速、全身乏力、白細(xì)胞增高和血沉增快等。一般出現(xiàn)在疼痛后24－48小時(shí)，體溫在38’‘C左右，很少超過(guò)39”C，約持續(xù)一周。
（4）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣或見(jiàn)逆等，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。
（5）心律失常：大多數(shù)患者在發(fā)病l－2周內(nèi)出現(xiàn)心律失常，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。如室性心動(dòng)過(guò)速、室撲、室顫。各種傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停等。
（6）低血壓、休克和心衰：疼痛期常發(fā)生低血壓，而休克多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)。收縮壓低于80mmHg，并出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、大汗淋漓、尿量減少，甚至?xí)炟驶蛐菘恕?/span>
（7）老年人心梗的特點(diǎn)：由于老年心肌梗死常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、心源性休克、心律失常，加之老年人對(duì)疼痛敏感性降低，約有1／3－l／2為無(wú)痛型，并且越是高齡無(wú)痛型越多。另外不少老年患者表現(xiàn)為上腹部或劍突不疼痛，背部痛或咽痛等，疼痛不典型者多見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，老年人心梗最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為呼吸困難，神智錯(cuò)亂、暈厥、頭昏眩暈、出冷汗等。因此，凡老年人出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重癥狀群時(shí)，應(yīng)首先排除急性心肌梗死。另外，12％－25％的老年心梗常合并腦血管病，可能因急性心肌梗死使心臟排血量下降，造成腦供血不足所致，因此凡老年人發(fā)生心梗時(shí)，應(yīng)警惕兩病共存的可能。
老年人復(fù)發(fā)性心肌梗死占1／3以上，尤其是初次梗死后l－2年復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)注重預(yù)防。
急性心肌梗死的臨床癥狀個(gè)體差異較大，多數(shù)癥狀明顯，會(huì)引起患者去醫(yī)院就診。少數(shù)患者發(fā)病急驟，甚至未到醫(yī)院已死于院外。還有一小部分患者無(wú)明顯癥狀，為無(wú)癥狀心肌梗死或癥狀很輕，尚未引起患者注意。
（ 8）心肌梗死心電圖有一衍變過(guò)程，如 ST段升高，T波升高，T波高聳，單向曲線，Q波的出現(xiàn)，R波改變，當(dāng)然這些變化還要注意梗死的部位。
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