《表里可以同治嗎》
文：一瀛
遇到表里同病時(shí)，先表后里，里緊急，先里后表。這句話是說(shuō)，當(dāng)人體表里同病，里不緊急時(shí)，那么先表后里，只有當(dāng)里很緊急時(shí)，那就先里后表。
在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果表里同病，里不緊急，但選擇處理里處以瀉下之藥，雖然也能解決問題，但身體要緩幾天才能康復(fù)。不如處理表來(lái)得快，當(dāng)表的問題解決，里的問題迎刃而解。如果表里同病，里緊急，而處于解表藥，里的問題沒解決，哪怕是一時(shí)解決了，但問題有可能會(huì)重返，不如解決里的問題來(lái)得干脆。
有沒有表里同治的情況。有的。
之前遇到過一個(gè)醫(yī)案，治一個(gè)十多年的便秘。摸脈，脈管里的能量充足，常年不出汗，便秘又嚴(yán)重，往往要六七天一次。我就大膽用麻黃桂枝加大黃，表里同走，雙管齊下。一身微汗，又大便了幾次，排了一堆，神清氣爽，酣暢淋漓。當(dāng)然方子里加上了大棗和炙甘草補(bǔ)充能量，善后之用，另外炙甘草也有一點(diǎn)滋膩，能緩瀉。十多年的便秘問題最終解決。
當(dāng)時(shí)為何會(huì)啟動(dòng)表里同治？一是因?yàn)閺拿}上看，我看到病家本身能量足，這是前提，二是她表閉阻和里閉阻的問題分不清哪個(gè)更嚴(yán)重，都同等嚴(yán)重，那么兩條腿并走，于是大膽用了麻黃加桂枝的發(fā)汗劑，以及大黃這個(gè)瀉下劑。兵分兩路的前提是兵要足夠，也就是能量要夠。能量不夠，兵少，不能支撐兵去作戰(zhàn)，肯定是廣積糧為先。
在處理這個(gè)醫(yī)案之前，那時(shí)還沒學(xué)《金匱要略》，但偶然看到“厚樸七物湯”，一看到里頭的藥物，頓時(shí)來(lái)了精神，因?yàn)閺摹昂駱闫呶餃边@個(gè)方子居然看到了表里同治的可能性。
厚樸七物湯里有七味藥，大黃、厚樸、枳實(shí)、桂枝、生姜、大棗和炙甘草。這個(gè)方子看上去是由小承氣湯加上去了白芍的桂枝湯組成。由方子去推證，應(yīng)該由里實(shí)以及表有嚴(yán)重問題。
《金匱要略》關(guān)于厚樸七物湯方，病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。
厚樸七物湯方
厚樸半斤 甘草三兩 大黃三兩 大棗十枚 枳實(shí)五枚 桂枝二兩 生姜五兩
大黃用到三兩，桂枝用到二兩，都不少，說(shuō)明兩條路都布了兵。當(dāng)然大黃三兩，這條路上布兵相對(duì)要更多一些。
這個(gè)方子更傾向是解決里之問題，從藥物的劑量上看，厚樸用量最大，并通過解決里之問題，津液自回，能量回來(lái)后加上建中，再由桂枝帶路，一并把表的問題解決。
好比君都，內(nèi)憂外患，但君王發(fā)現(xiàn)，內(nèi)憂是最根本的問題，他的策略是兵分兩路，一路是大部分的兵力用來(lái)疏通內(nèi)憂，另一路由桂枝帶領(lǐng)兵士前往邊境，與敵軍作戰(zhàn)。君都內(nèi)憂往往是大問題，君都不內(nèi)耗，上下沒有障礙，上下通力，一起對(duì)抗外敵，那勝算幾率很大。
這個(gè)君王知道，現(xiàn)在的問題是外敵在邊關(guān)進(jìn)犯，持續(xù)騷擾，要真正解決，他必須集中大量的主要兵力來(lái)解決，但這個(gè)君王很智慧，只有把君都捋順了，整個(gè)呈現(xiàn)一派暢通的狀況，那所有的兵力就集中用來(lái)對(duì)抗外敵，連御林軍（白芍）都不需要，因?yàn)榫純?nèi)部安全的很。
這就是為何要去芍藥的原因。如果從藥物性味上來(lái)說(shuō)，白芍沒什么氣，味是一種類似于破水缸里存的陳年雨水一般寡淡的漚味，這是典型的陰面降的味道；其次有些微苦，苦是主降主泄的；酸味不多，絕對(duì)沒有五味子、山茱萸和烏梅那么酸，所以它不是以酸斂為主的；黏液也不多，滋陰強(qiáng)壯的作用也不大。白芍以降和泄為主，收斂滋陰為輔。降則能引氣血下行，苦則能泄面去實(shí)。但這里的局面是去了里實(shí)，讓能量自回，集中精力去處理表的問題，用白芍會(huì)削減桂枝的作用。
這就是醫(yī)圣的法度，體貼入微。
《金匱要略》把這個(gè)方子放在腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十里。小承氣湯是腸道有實(shí)熱，而方子里生姜用了五兩，說(shuō)明胃有虛寒。看上去人體處于寒熱夾雜，虛實(shí)夾雜的錯(cuò)綜復(fù)雜的狀態(tài)之中。
脈浮而數(shù)，浮在表，而且數(shù)，說(shuō)明表有問題，而且問題挺大。腹?jié)M，里實(shí)也重。同時(shí)胃虛寒，那么建中焦之能量，生姜五兩、大棗十枚、甘草三兩共建中焦能量，同時(shí)兵分兩路，一路由桂枝帶隊(duì)去解決表的問題，同時(shí)又由大黃、厚樸和枳實(shí)去解決里實(shí)，表里雙解。
我在初學(xué)不久，遇到過一個(gè)醫(yī)案。
病家：李女士，女，40歲
主訴：腹脹五年，近半年加重
脈象：脈沉弦滑尺微浮
證見：腹脹五年，伴有氣串至肢體疼痛，揉按腹部或肢體即噯氣成串。腹脹，氣串至肢體即疼痛難受，陰雨天上肢尤不適，捶按肢體或腹部即噯氣連連成串，時(shí)有腸鳴，飲食不慎易嘔吐。無(wú)口干口苦，飲納可，大便干燥，一日一行，溲可。唇略燥，下瞼半紅半白，面黑晦暗不華。身無(wú)怕風(fēng)怕冷，時(shí)陣汗，汗后不涼。偶覺肢體涼，捫之手腿不涼。月經(jīng)周期三十四五天，經(jīng)期二三日，經(jīng)色可，量偏少，無(wú)塊，時(shí)經(jīng)期頭痛身痛，無(wú)腰腹痛。
腹脹滿，時(shí)有腸鳴，這是里實(shí)所致。病家還有陣汗，汗后無(wú)惡風(fēng)惡寒，也指向里實(shí)的瘀堵。但里熱不算嚴(yán)重，無(wú)口干口苦。且病家伴有表證，表不解，因有氣串至肢體即疼痛，捶按肢體或腹部即噯氣成串。偶覺肢體涼而捫之不涼、陰雨天上肢不適有透風(fēng)感等這也是表證的表現(xiàn)。
處以厚樸七物湯方。
藥后諸癥皆愈，已不腹脹，已不氣串肢體疼痛難受，已不噯氣嘔吐，已無(wú)腸鳴，大便已不干燥，正值經(jīng)期，已不頭痛身痛，月經(jīng)量尚偏少，已無(wú)汗，補(bǔ)訴未治療前上臂有透風(fēng)感，今已無(wú)。脈沉弦，舌淡紅嫩苔薄滑。原方續(xù)進(jìn)四劑，鞏固療效。
再來(lái)看經(jīng)方里表里同治的方子，比如桂枝加大黃湯方。
《大醫(yī)至簡(jiǎn)》里講《傷寒論》的第279條：本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之：大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。
桂枝加芍藥湯方
桂枝三(去皮) 芍藥六兩 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘) 生姜三兩(切)
桂枝加大黃湯方
桂枝三兩(去皮) 大黃二兩 芍藥六兩 生姜三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)
太陽(yáng)病是人體欲將病邪從表解，醫(yī)家當(dāng)用解表方順勢(shì)而為。如果用下藥，屬于誤治。用了下藥后，患者腹?jié)M，時(shí)而會(huì)隱痛，這是邪氣被下藥引入了里，人體只得調(diào)整模式，從里解病邪，于是發(fā)生了腹?jié)M隱痛的證。從所處的方劑來(lái)看，此時(shí)應(yīng)該還有太陽(yáng)中風(fēng)的證，同時(shí)有腹部的隱痛，屬于表里證皆有。人體被迫要從表和里兩個(gè)通道解病邪。本著先表后里的原則，還是以桂枝湯為主方。這種腹?jié)M隱痛非實(shí)熱的痛，而是津血不夠，運(yùn)化不力引起的，只需增加芍藥到六兩，斂津液下行即可。
如果是實(shí)痛，也就是里面有實(shí)熱結(jié)滯，那就要用大黃了。還是本著先表后里的原則，用桂枝湯加大黃。大黃劑量用得不重，二兩。這里的二兩應(yīng)該是生品二兩，去皮曬干后，折合成現(xiàn)在的劑量，當(dāng)在十克以內(nèi)。說(shuō)明這個(gè)所謂的大實(shí)痛沒有嚴(yán)重到承氣湯證的地步。如果真的那么嚴(yán)重的話，是可以先下承氣湯的。在里證重急的情況之下，是可以打破先表后里的常規(guī)的。（引用《大醫(yī)至簡(jiǎn)》第二版第236頁(yè)）
還有一個(gè)方子用得很常見，就是麻杏石甘湯加大黃。
《傷寒論》第63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃四兩(去節(jié)) 杏仁五十個(gè)(去皮尖) 甘草二兩(炙) 石膏半斤(碎，棉裹)
一般來(lái)講，發(fā)汗后如果外感病沒有好，是要用桂枝湯的。也有不可用的情況，熱證就是其中一種。怎么知道是熱證呢？比如有怕熱、大煩、大渴索飲，表里俱熱。
這個(gè)方子也治熱證，卻沒有上述這些明顯的癥狀，那怎么知道是熱證的呢？因?yàn)橛小昂钩龆?。一般外感病，氣血往上走，表氣又不通，肺就?huì)喘；如今汗出了，表氣通了，肺還在喘，說(shuō)明是肺里有熱，要通過喘來(lái)排除熱量。只有“汗出而喘”，沒有其他熱證的反應(yīng)，說(shuō)明熱證較輕微。
這個(gè)方子就是麻黃湯換了一味藥，將桂枝換成了石膏。所治便從偏寒的外證變成了偏熱的表證，這個(gè)方子是能解表的。這個(gè)方子在肺炎發(fā)高燒的事后使用機(jī)會(huì)很多，尤其是小兒肺炎，因?yàn)樾『㈥?yáng)氣旺，又容易積食，一般熱性肺炎較多。據(jù)說(shuō)非典的后期，中醫(yī)出來(lái)力挽狂瀾，治愈了很多，這個(gè)方子就是主方。（引用《大醫(yī)至簡(jiǎn)》第二版100頁(yè)）
如果說(shuō)還略有點(diǎn)里實(shí)，那就可以加上大黃。大黃的劑量不要大，輕劑量的大黃，6g以內(nèi)，把能量往下引，又不至于腹瀉。
大黃的劑量使用是很有講究的。
這要看方子里藥的配比，大黃是一劑霸道的下行藥，如果劑量大，它就會(huì)成為藥里的大主力，主導(dǎo)這個(gè)方子的大方向。
表里同治的情況不多。大多數(shù)情況是表里同病，先表后里，里緊急，先里后表。這是一個(gè)法，但絕非定法。想起《金剛經(jīng)》里的一句話，“見諸法非法，則見如來(lái)”。
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