辨證與治療是密不可分的關(guān)鍵,需要豐富的臨床經(jīng)驗 是相當(dāng)復(fù)雜的過程.
中醫(yī)辨證是臨床診療工作的重要環(huán)節(jié)，辨證即通過望、聞、問、切等診法手段，收集疾病信息，加以綜合歸納，得出辨證結(jié)論，以便為治療指明方向。若辨證不明，則治療方向不清，必然難收良效。因此，辨證與治療是中醫(yī)臨床2個密不可分的關(guān)鍵性步驟。
有些人認為中醫(yī)運用望、聞、問、切四診診病，方法過于簡單而原始，由此對中醫(yī)產(chǎn)生懷疑。實際上這在很大程度上是誤解。中醫(yī)診療看似簡單，實際上需要有深厚的中醫(yī)理論作依托，還需要豐富的臨床經(jīng)驗作支撐，是一個相當(dāng)復(fù)雜的過程。
既然辨證是中醫(yī)診病的第一步，而且是關(guān)鍵性的第一步，就有必要加以研究如何使辨證盡量做到準(zhǔn)確。要做到準(zhǔn)確辨證，至少注意以下幾點。
一、熟悉中醫(yī)基本理論
中醫(yī)基本理論是我們形成中醫(yī)辨證思路的基礎(chǔ)。醫(yī)者首先須掌握中醫(yī)基本理論，尤其是要熟練掌握各種辨證綱領(lǐng)，如臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血及三焦辨證等。但必須指出，上述只是一般知識，臨床上還須將綱領(lǐng)具體化、精細化，其中有不少技巧問題。下面談到的多是一些思路和技巧性問題。
二、病因病機分析
在臨床辨證中，病因病機分析占非常重要的地位。根據(jù)中醫(yī)審證求因的原則川缶證時力求從癥狀中找出病因，從病因中探求病機。例如外感病中如果發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、身痛等癥狀，基本可以確定是陰邪在表。為何是陰邪在表，而不云風(fēng)寒在表呢?因出現(xiàn)這種癥狀的病機，除風(fēng)寒在表，還有風(fēng)濕在表。這是由于寒與濕俱為陰邪，容易阻遏陽氣，表陽受遏則出現(xiàn)惡寒。然后再從季節(jié)、舌苔及其他癥狀，對寒與濕進行鑒別，最后可確定病因，即可以根據(jù)邪氣的特性來分析病機了。寒邪除與濕邪俱能阻遏表陽以外，而且極易引起喘證，這是寒邪束表，肺氣郁閉所致。但濕邪凝澀之性不如寒邪，不致引起肺閉而喘；濕又有其固有的自身特性，即濕性重濁，易阻脾陽而致四肢沉重、困倦乏力。若外感病出現(xiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒，咳而不喘，舌紅脈數(shù)。可辨為風(fēng)熱在表(衛(wèi)分)證。風(fēng)熱是陽邪，多從口鼻而入，首先犯肺，肺主皮毛，司開闔。肺受邪主皮毛功能受阻，亦可惡風(fēng)寒，終不如寒邪、濕邪在表顯著。寒邪、濕邪(陰邪)阻遏表陽而惡寒重，風(fēng)熱犯肺則皮毛開闔不利而微惡風(fēng)寒。這是肺衛(wèi)失和的典型表現(xiàn)。又溫邪犯肺，肺失清肅而咳嗽，舌紅脈數(shù)均反映溫?zé)嵝再|(zhì)。
通過以上分析可知：病因不同，證候不同，病位亦異，自然治療方法也不相同。風(fēng)寒、風(fēng)濕治在皮毛，發(fā)散風(fēng)寒，散風(fēng)利濕；風(fēng)熱外感，則治在肺，用宣肺透邪法。
三、熟悉臨床證候?qū)W
臨床上可見到許多反映一定病因病機的癥狀組合，如胸悶脘痞、神昏譫語、惡心嘔吐等。這些證候，均反映一定病機過程。這些證候的分析對醫(yī)者掌握病因病機很有幫助。例如痞悶脹滿可以出現(xiàn)在胸、腹不同部位，由于部位和性狀的差異，即有不同的病因病機基礎(chǔ)。胸痞和腹?jié)M，均為氣機受阻的表現(xiàn)，病因卻各不相同。中醫(yī)認為身半以上天氣主之，身半以下地氣主之。故清陽歸上，濁陰歸下。胸部清陽之位，不可能有糟粕存在，所能到者無非氣血津液，故胸脘痞悶不外氣滯及痰濕所阻；而中焦屬土，萬物之所歸，古人又云“乃藏污納垢之所”，故腹?jié)M痛之因，除氣滯血瘀證等外，還有食積證和腑實證。
從脘腹脹滿的性狀分析，按之軟，無壓痛，是為無形氣聚，屬于痞證；按之硬，并有壓痛，屬于痰熱或飲熱互結(jié)，阻于脘部，是為結(jié)胸。如大腹脹滿而軟，仍為氣滯；若硬滿拒按而痛，則為熱邪與糟粕相結(jié)合，成為有形熱結(jié)阻遏腸胃。
四、善于抓重點
有的患者癥狀繁復(fù)，另一些患者則癥狀簡單。對癥狀復(fù)雜的病例，辨證時對癥狀要分清主次，注意抓住主要癥狀，以確定病證性質(zhì)。例如《傷寒論》對少陽病描寫，其中有4個主癥，7個或有癥。但論中指出“但見一證便是，不必悉具”。就反映了這一精神。少陽病癥狀多，癥狀有主有次，而個別癥狀是最重要的，如往來寒熱、喜嘔即屬這一類癥狀。對那些癥狀簡單的病例，而所出現(xiàn)的癥狀是關(guān)鍵性的，即便是個別的癥狀，亦能一錘定音。如絳舌之對營分熱，頭面腫痛之于溫毒，舌苔老黃之于陽明腑實等，在辨證中可起到?jīng)Q定性的作用。
五、類證鑒別(一證多因)
不少表現(xiàn)相似而性質(zhì)不同的癥狀，我們稱之為類證。這些類證病機不同，治療各異，因此必須在這種類證之間加以鑒別。例如同一大腹脹滿，可以有多種病因。葉天士對此有精辟的論述：“其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里矣，表證必?zé)o，或十只存一。”葉氏首先指出在外感病，當(dāng)醫(yī)者見到大腹脹滿的時候，有一點可以確定，即外邪已經(jīng)去表人里，且由經(jīng)至腑，卻還不能遽用苦寒攻下，邪的性質(zhì)未明。故葉氏又云：“亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之。”腹脹滿痛可由多種病因引起，非獨陽明熱結(jié)使然。當(dāng)見到老黃深黃苔以后，熱結(jié)性質(zhì)即可斷定，下之無疑。如未見這種舌苔，此腹脹很可能并非陽明熱結(jié)所致，慎用苦寒攻下。所以葉氏又說：“若未見此等舌，不宜用此等法?？制渲杏袧窬厶帪闈M，或寒濕錯雜為痛，或氣壅為脹，又當(dāng)以別法治之。”同是大腹?jié)M脹，除熱結(jié)陽明以外，還可有濕聚太陰(脾濕)、寒濕錯雜(寒濕阻于中焦)以及氣壅(氣機壅滯)等證，后三證均不會出現(xiàn)老黃深黃舌苔，相反地可出現(xiàn)白膩、白滑或灰滑等舌苔。治療也須采用其他相應(yīng)方法，葉氏此論說明舌診在以上類證鑒別中，有著舉足輕重的地位。
又如神昏，可由多種原因引起。有些中醫(yī)一見神昏輒用包括安宮牛黃丸在內(nèi)的“三寶”，似乎神昏只有一個原因：熱入心包。周師認為神昏原因亦甚復(fù)雜，至少可以包括熱、痰、濕、瘀以及正氣外脫等；甚至病位可以是在心外其他部位。鑒別時舌和脈又會起到重要作用。例如神昏見舌紅絳乃為熱閉心包，是安宮牛黃丸的適應(yīng)證；但神昏而見舌苔膩濁，則為痰閉，治當(dāng)豁痰開竅；神識如蒙，舌苔膩，則為濕蒙清竅，治當(dāng)芳香開竅；“如狂或發(fā)狂”，兼少腹硬滿、舌瘀暗，則為蓄血證，病在中下焦而夾有瘀血，治需攻逐瘀血；如神昏而脈證皆虛則為脫證，不僅不能用清開之品，而且急需益氣固脫或回陽救逆。
六、病因致病的多樣性(一因多病)
與上面討論的一證多因的類證鑒別相反，某一病因可以導(dǎo)致多種多樣的病證，亦即一因多病。除了風(fēng)、火(熱)、寒、濕、毒等主要病因，還有痰、飲、氣(滯)、瘀等內(nèi)生之邪，致病均極為廣泛。以痰為例，在肺為咳喘，在脾胃為嘔惡，在胸膈為結(jié)胸，在心包為神昏，在皮里膜外為痰核流注，痰阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)為痹痛鶴膝，痰阻心竅為癲癇狂，痰蒙清竅為眩暈，而且許多腫瘤與痰證關(guān)系密切，更凸顯了痰證的重要性?？梢哉f痰無處不到，表現(xiàn)形式多樣，良惡互見。痰證有寒、熱、燥、濕、風(fēng)、食、老、頑等不同。寒痰性質(zhì)同寒飲，治在脾腎；熱痰黃稠膠黏，治在肺胃，清肺胃熱而化痰；燥痰有痰難咳，治亦在肺胃，潤肺胃之燥而化痰；濕痰證苔白痰稀，治在脾；風(fēng)痰與風(fēng)證相伴，治在肝脾；食痰因食滯而生，小兒多見，治在脾胃；老痰、頑痰留著日久，難消難化，多須用咸寒軟堅，或用猛藥攻逐，如礞石滾痰丸。
七、典型與不典型
教科書上描寫的典型證候，往往是從臨床多數(shù)患者身上集中起來的。在具體病例身上，癥狀一般不會全部出現(xiàn)，也沒有教材記載的典型。不少初學(xué)者常希望患者的臨床表現(xiàn)就像教科書上描寫的一樣。臨床上不典型病例遠比典型的要多見。所以我們要鍛煉在不典型中求答案。主要方法有二：第一，廣讀中醫(yī)文獻，綜合各家之見，以擴大思路。例如白虎湯證，一種流行的說法是“四大癥”(即大熱、大渴、大汗、大脈)。但流行的說法并不完美。首先臨床上同時具備“四大”者并不多見，而且也并不全面。其中大汗、大脈并不是經(jīng)常出現(xiàn)。如果要等到“四大癥”齊備才用白虎湯的話，就會失去大多數(shù)應(yīng)用這個治溫要方的機會。我們再看吳鞠通在《溫病條辨》中說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。”吳氏所說的太陰溫病相當(dāng)于陽明經(jīng)證。他提到四大中的三大，他雖未提大熱，實際上縱觀全證，大熱必包含其中。重要的是除四大癥外，他又補充了氣分證辨證要點：“舌黃，面赤惡熱”。溫病注重舌診，舌黃即舌苔黃，是邪入氣分的重要依據(jù)。綜合各家論述，結(jié)合我的實踐經(jīng)驗，陽明經(jīng)證以“煩躁、口渴、舌苔黃、脈滑數(shù)”等為主線。具備這些癥，即使體溫不甚高，亦是白虎湯的適應(yīng)證。為了使白虎湯證(陽明經(jīng)證)辨證更為準(zhǔn)確，吳鞠通除提出上述適應(yīng)證以外，還提出了禁忌證：“若其人脈浮弦而細者不可予也，脈沉者不可予也，不渴者不可予也，汗不出者不可予也”即所謂“白虎四禁”。這是因為白虎證是無形之熱盛于氣分，邪機向外，故用白虎辛涼重劑清透。若脈雖浮而弦細，卻非陽脈，恐寒濕等陰邪在表，白虎湯當(dāng)禁；脈沉為邪機向里，不渴，熱不甚或熱不消水，汗不出為氣分無蒸熱或表邪未解，均非白虎湯所宜。吳氏從正反兩方面指明白虎證，使后人對這一證理解更為準(zhǔn)確，這無疑是重要的。但同時又限制了該方更廣泛地應(yīng)用。如單純用白虎湯，上述四禁是正確的，若將白虎湯進行適當(dāng)加減，則又可擴大該方的應(yīng)用范圍。舉例來說，白虎湯證同時有表證而無汗，如風(fēng)熱在表時白虎湯與銀翹散相合，采取衛(wèi)氣雙解(臨床常用)；如因白虎證同時有腑實(經(jīng)腑同病)而脈見沉，則可采用《通俗傷寒論》中的白虎承氣湯(白虎合調(diào)胃承氣)經(jīng)腑雙解，則又成為可能了。第二，多實踐，在實踐中取得經(jīng)驗。上面所說廣讀中醫(yī)著作，就是說要有高水平的辨證，首先要有深廣的理論基礎(chǔ)。但另一方面，也不能將理論停留在書本上，必須與實踐緊密聯(lián)系，才能變成生動的行之有效的活的知識。
八、寒熱真假
臨床上真假寒熱亦時有出現(xiàn)。黑苔和熱厥是常見的例子。黑苔具有兩重性，臨證最須注意。黑屬寒水性質(zhì)，故黑苔多屬陰寒之證，一般須用溫陽逐寒法治療。但有的黑苔卻屬于熱極，即所謂“火極似水”。鑒別之法有二：一是分析苔的性質(zhì)。陰寒性質(zhì)之黑苔，多黑而膩滑；陽熱性質(zhì)之黑苔，黑而干澀。二是綜合全身癥狀。面白、不渴、下利、肢冷屬陰寒；身熱、煩躁、口渴、脈數(shù)屬陽熱，見此類證而伴黑苔，則為典型的假寒真熱。又臨床遇到四肢厥逆，多屬陽虛，證歸陰寒。但陽熱之證而見四肢厥逆者亦屢見不鮮。厥分寒熱陰陽，陰寒證而見肢厥稱為陰厥或寒厥，治宜溫陽；陽熱證而見肢厥者稱為陽厥或熱厥，亦是真熱假寒典型例子，治宜清熱瀉火。鑒別方法亦有二：一是厥逆范圍大小，例如腕以遠發(fā)涼范圍小，熱厥多見；肘以上乃至周身發(fā)涼則范圍大，寒厥多見；二是審視全身脈證加以鑒別。
九、脈舌與癥狀相符或相悖
在一般情況下，脈舌所見，多與癥狀相符，并作為辨證依據(jù)的重要組成部分。舌診對于溫病，脈診對于雜病，尤其有重要意義。為突出其重要性，古人將中醫(yī)內(nèi)科系統(tǒng)稱作“方脈”。虛人見弦脈，全身虛象畢露，但卻出現(xiàn)弦緊之脈，治療當(dāng)舍脈從癥，從虛論治。虛人出現(xiàn)弦脈，很可能夾有陰邪，如外寒、內(nèi)飲或某處有疼痛等；脈數(shù)則為熱，遲則為寒，而臨床上熱證見遲脈、虛寒證見數(shù)脈的現(xiàn)象亦時有出現(xiàn)。陽明腑實里實證見潮熱、舌苔老黃、腹?jié)M痛等，卻出現(xiàn)脈沉遲，此時仍應(yīng)按腑實治療用攻下法。《傷寒論》亦有明言：“陽明病脈遲，汗出，微汗出，不惡寒者……可予小承氣湯微和胃氣。”因陽明里實，里氣結(jié)滯，使氣血流通受阻所致。又如一些危重病例，正氣欲脫，在一派正氣衰微表現(xiàn)的同時，而見脈數(shù)疾，治療當(dāng)以益氣固脫或回陽救逆為急，不可因脈數(shù)誤認為熱證而用清法。再看舌診，外感病初期，應(yīng)見薄苔，但也有不少病例卻見厚膩苔。這種情況成人、小兒均有。究其原因，在成人多平時有痰濕內(nèi)伏；在小兒多有夾食滯。外感同時無論是夾痰夾食，總以治療外感病為主，治兼夾證為輔。
總之，辨證在中醫(yī)診療過程中是一個極為重要的步驟，但也是一個非常復(fù)雜的過程。一個醫(yī)生要做到高水平的辨證，不僅要具備堅實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，而且須有較豐富的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)掌握一定的思路與技巧。此處重點結(jié)合臨床實際，談一點辨證的思路與技巧，以供參考。
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