關(guān)于《外經(jīng)微言》肝膽的篇章，之前講了“膽腑命名篇”的一些內(nèi)容和方劑，接著講講理論，結(jié)合理論再來串聯(lián)這些方劑。講的時候只能講一個片面的東西，可是學(xué)的時候就得理、法結(jié)合起來學(xué)習(xí)和理解。少師曰：膽寄于肝，而木必生于水。腎水之生肝，即是生膽矣，豈另來生膽乎？岐伯曰：腎水生木，必先生肝，肝即分其水以生膽。然肝與膽皆腎子也，腎豈有疏于膽者乎？惟膽與肝為表里，實(shí)手足相親，無彼此之分也。故腎水旺而肝膽同旺，腎水衰而肝膽同衰，非僅肝血旺而膽汁盈，肝血衰而膽汁衰也。像這種“之乎者也”一大篇，容易把人看懵。你在思考這些話的時候一定要結(jié)合具體的病例，就更容易理解。它既然說的是相生，水生木，那肯定是虛證，而且還是陰虛。有的時候病發(fā)在膽，實(shí)則是肝陰虛了，或者是腎水生肝木不足，但是擔(dān)責(zé)任的是膽。如果擔(dān)責(zé)任的是肝，病發(fā)在肝本身，說明病更重。人體有種模式，類似于當(dāng)權(quán)力大的人犯了錯讓下屬來扛。就是病在藏，但是身體有足夠氣機(jī)的時候，能把邪往外推，于是發(fā)在與之相應(yīng)的腑上，表現(xiàn)為腑證。反之，如果你發(fā)現(xiàn)某個膽病跟肝腎無關(guān)，不是三陰病，表現(xiàn)在臨床就是沒有三陰證的脈色證規(guī)律，只是純粹膽上的毛病。那就按照少陽治，治少陽或治三陽。這段文字顯然在說陰虛。那陽虛了也是這道理呀。陽虛照樣能得膽病。比如腎陽虛，也能得膽病。怎么知道的呢？讀醫(yī)案。讀大量醫(yī)案就能整理出這樣的經(jīng)驗(yàn)，這經(jīng)驗(yàn)是別人的，但你就整理成自己的了。比如，你讀過用四逆湯治膽結(jié)石的案例，那就自然能聯(lián)想到，病雖然犯在膽上，實(shí)際是少陰寒證。用咱們的話說就是，少陰寒證犯了膽的功能，得了膽結(jié)石。那再推一步，就能理解，原來少陰證也能得膽腑上的病。一下你的思維就拓寬了。像這種理論上的表述，你看完一段之后，就能在腦中推演出無窮無盡。但也沒必要無窮無盡推演，聯(lián)系幾段就可以了。然后下回看到別的段落時，再聯(lián)系。如果愿意無窮無盡推演，一整天這一段也推不完。推不完也不是壞事，這代表深度思考問題的能力。大伙不妨試一下，看到某一段文字就不斷去推演，推一天，看你是不是能推到海枯石爛、天荒地老。這種練習(xí)絕對都不白練，以后在臨床中，就能遇見曾經(jīng)推演了好幾遍的問題，到時候你立刻就能反應(yīng)的出來。要是沒做這種推演，就反應(yīng)不出來。以前聊過，有的同行用別的方式去訓(xùn)練這個能力，大量的閱讀醫(yī)案，或大量的閱讀各個流派的書，是常人閱讀量的十幾倍、幾十倍。通過這種方式來積累他的經(jīng)驗(yàn)，用的時候能反應(yīng)的出來。但實(shí)際上那條路更艱難。當(dāng)咱們讀理論的時候，要知道一句話——理論所表達(dá)的背后的治法絕不是一一對應(yīng)的，它是一能對應(yīng)無數(shù)。所以當(dāng)咱們讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)書的注解時，如果這本書給了一個確定的注解，實(shí)際上這種注解是一種窄化。你要知道這種注解只是給你一個啟示，讓你在這個基礎(chǔ)上舉一反三，而不是說這就是標(biāo)準(zhǔn)答案了。為什么講這個？因?yàn)樵蹅兞?xí)慣了這種標(biāo)準(zhǔn)答案的思維方式，從小就這么被訓(xùn)練出來的?？荚囎屇氵xA，選B就錯。有可能B也是對的，但你選了B就是錯。咱們的思維就是這么被固化了，那么必須要重新建立思維方式。這塊其實(shí)是最難的，一旦思維方式建立起來，你會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)其實(shí)來回來去就是那么點(diǎn)東西，沒什么難的。少師曰：然，亦有腎水不衰，膽氣自病者，何也？岐伯曰：膽之汁主藏，膽之氣主泄，故喜通不喜塞也。而膽氣又最易塞，一遇外寒，膽氣不通矣，一遇內(nèi)郁，膽氣不通矣。咱們對前輩的表達(dá)方式得靈活看待，比如他說“膽汁是藏的，膽氣是泄的”。這個不至于固化的理解為：膽汁固定不移，老在那堵著那不就成膽結(jié)石、膽囊炎了嗎？膽汁也得能出來呀。所以，咱們要講的就是對于藏的理解了。藏，為什么要藏？藏不是待著不動，那就成守財奴了，就是病。藏的目的是為了用，藏而待發(fā)，這才是藏的真正意義。膽汁也有這個特點(diǎn)，平時存著膽汁，一吃肉、飯，就得拿出來使用。怎么拿出來使用？得靠膽氣的疏泄之力。這就是為什么咱們治膽囊炎、膽結(jié)石這些膽上的毛病時，都要疏泄它、通行它。只是單獨(dú)通行治膽結(jié)石就難了，還要加一些攻通有形的藥，像雞內(nèi)金、海金沙、郁金，這些不是治膽結(jié)石常見的標(biāo)配嘛。不管西醫(yī)把它診斷為膽結(jié)石還是膽囊炎，只要符合咱的病機(jī)，就用這個方。后面又提“一遇外寒，膽氣不通矣”，一看到這，你立刻就能聯(lián)想到柴胡桂枝合方的那些套路?？蠢碚摃臅r候，當(dāng)看到遇寒膽氣不通，自然就能聯(lián)想到遇熱膽氣不通、遇濕膽氣不通。這就能聯(lián)系到之前講的那些方子了，像三仁湯、達(dá)原飲、甘露消毒丹那些治濕熱的套路。在臨床上的規(guī)律，膽病、肝病必犯脾胃，一定會在脾胃上表現(xiàn)出各種癥狀來。除非是病特別輕，或者先天脾胃特別壯，不表現(xiàn)為脾胃病，但這樣的太少了。無論是肝病還是膽病的，極容易表現(xiàn)為胃腸道，消化飲食功能這方面的問題。所以他說：單補(bǔ)腎水，不疏膽木，則木中之火不能外泄。意思就是治膽的病，以疏通為主。有虛證時，需要用一些補(bǔ)的方法。但是光靠補(bǔ)可能不行，因?yàn)榉彩茄a(bǔ)的方法，多少會有補(bǔ)能斂邪的特點(diǎn)。補(bǔ)是什么？就是往里固住，少往外發(fā)，多儲存。緊接著也提到了：勢必下克脾胃之土，木土交戰(zhàn)，多致膽氣不平，非助火以刑肺，必耗水以虧肝。這里又提到木氣郁了之后，影響肺氣。這種毛病臨床中常見到，最簡單的例子就是小柴胡湯證者有咳嗽的癥狀。于是這也解釋了寒證造成了氣機(jī)的閉郁，造成氣機(jī)通行、疏泄力閉住了。而閉住的氣在另外一個地方化熱，這個在臨床中也經(jīng)常見到。閉得更加厲害了，就造成里面的寒更難化掉，而外面的熱越結(jié)越重。他是這么說的：于是膽郁肝亦郁矣，肝膽交郁，其塞益甚。這時候如果方劑熟悉的話，或者臨床上見過相應(yīng)的案例，就很容易理解為什么溫膽湯會現(xiàn)出熱象。還有為什么吳茱萸湯，有時候也會現(xiàn)出熱象。后面這句話說的就是治肝和治膽經(jīng)常用同樣的方法：肝膽同郁，獨(dú)將膽木之塞乎？岐伯曰：郁同而解郁，烏可異哉。膽郁而肝亦郁，肝疏而膽亦疏。疏膽之后，濟(jì)之補(bǔ)水，則水蔭木以敷榮，木得水而條達(dá)，即不絕肝之血。郁一解，水就能生木了。或者把郁一解，腎陽能生肝陽了。腎水生肝木既有陽相生，又有陰相生，也有陰陽和合相生的意思。還是那句話，說到陰就要想到陽，說到陽就要想到陰，說到正就要想到邪，說到心就得想到肺、肝、脾、腎。說到這個方法能治病，你就要想到這個方法什么時候不適用。水陰陽和合之后，木氣得到調(diào)順，木就能生心了。心之液就是血，堵著當(dāng)然生不了。那你看到：堵住了、郁了，肝木不生心火，心不得液。你就要想到，陽能郁住化成熱郁，寒能郁住化成寒郁，陰虛了能郁住，陽虛了也能郁住。這么一分治法就出來了。比如臨床遇見病人，你先確定陽虛證或者寒證。然后再以脈法或癥狀規(guī)律確定他當(dāng)前是木氣病，那方子就出來了。同樣的邏輯，你先確定有寒證、或陽虛證，在確定病位的時候用六經(jīng)定位，發(fā)現(xiàn)是太陽病，是少陽、太陽并病?；蛘哂龅教幓蛘呱訇?，方法也自然出來了。但是，單憑一個惡寒，沒法確定是哪一經(jīng)的寒證的。但你通過其他的癥狀規(guī)律組合、交叉、印證，就可以確定病位在哪。這就是確定病位，咱們理論體系的五環(huán)之一。臨床有的時候確定病位容易，有的時候確定病性容易。你只要確定一個，再確定另外一個，就相對簡單了，通過脈色證總能找出證據(jù)。這樣就跟診斷結(jié)合起來了。比如，同樣是膽寒或者肝寒，它也分病位的深淺，寒的程度的輕重。不太重的就用溫膽湯，重的用吳茱萸湯。如果寒都入了血分，還得當(dāng)歸四逆吳茱萸湯，這樣層次就出來了。后面這句話解釋了心包和膽的關(guān)系：此三焦得木以為根，即包絡(luò)亦得膽氣為助，十二經(jīng)無所不取決于膽也。不管是三焦通達(dá)，還是心包通達(dá)，都得需要木的疏泄力。而這股疏泄力要想正常運(yùn)行，必須木氣的陰陽和合，一邊不和合了，它就郁。陳士鐸曰：肝膽同為表里，肝盛則膽盛，肝衰則膽衰，所以治膽以治肝為先。肝易于郁，而膽之易郁，又寧與肝膽殊乎，故治膽必治肝也。
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