外寒內(nèi)飲常同犯

解表祛飲必并行

一位慢性咳嗽病人，胡老開(kāi)了小青龍湯加茯苓，一位進(jìn)修醫(yī)生問(wèn)：“此病人是屬外感咳嗽還是屬內(nèi)傷咳嗽?”胡老只是說(shuō)：“這病人咳嗽屬外寒內(nèi)飲，為小青龍湯加茯苓方證?！碧幏酵戤叄Y(jié)合本例的治療，闡述了外寒內(nèi)飲咳嗽的證治。指出了張景岳把咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩類(lèi)，這是從理論上分類(lèi)，實(shí)際在臨床上往往同時(shí)并存，內(nèi)傷易招外感，外感也易導(dǎo)致內(nèi)傷。因此，臨床不必究其是外感和內(nèi)傷，只要看其具體癥狀辨證論治即可。把咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)．對(duì)一些沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)和初學(xué)者來(lái)說(shuō)，這一分類(lèi)當(dāng)然便于記憶，但臨床應(yīng)用往往遇到一些問(wèn)題，如一見(jiàn)咳嗽病人就截然分為外感或內(nèi)傷，治療也但分宜解或補(bǔ)益，往往忽略?xún)烧呒孀C的治療。造成病情遷延不愈。如病例3就說(shuō)明了這一問(wèn)題。

例3：夏某，女，32歲，病案號(hào)106421。

初診日期1966年1月7日：近3年來(lái)每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發(fā)作兩月。前醫(yī)曾與三拗湯。杏蘇散加減無(wú)效，后又以止嗽散加減二十余劑亦無(wú)效，再以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減效也不明顯。近來(lái)癥狀：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口干不思飲，胸悶，胃脘痞滿(mǎn)，納差，便塘，苔白滑，舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì)。

胡老處方：

麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，細(xì)辛三錢(qián)，干姜三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，五味子四錢(qián)，半夏五錢(qián)，茯苓四錢(qián)。

結(jié)果：上藥服二劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他癥也隨消。

治療結(jié)束時(shí)，胡老又強(qiáng)調(diào)了一下外寒內(nèi)飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、小青龍湯等方證時(shí)已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，即本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停于里，則里有所阻，表亦不適，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，強(qiáng)宣其表，激動(dòng)里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等于閉門(mén)揖寇，引狼入室。此時(shí)惟有于解表方中，兼用利水逐飲藥，始收里和表解之效。本方中用麻黃、桂枝、白芍、甘草發(fā)汗以驅(qū)外邪，半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里飲，故表解里飲去，則咳自止。

干咳未必是無(wú)痰

化痰降氣咳方止

臨床常常見(jiàn)到一些干咳患者，胡老卻與化痰降逆藥，如半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問(wèn)之：“干咳多是陰虛或火旺，治療應(yīng)滋陰或清熱降火，為何反而治之，”胡老解釋道：“此是正治不是反治?！辈氖沾灿^察講述了其治療經(jīng)驗(yàn)：有不少干咳患者，一直服藥，咳嗽卻經(jīng)月不解，略現(xiàn)其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛，治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母……卻久治無(wú)效，原因何在?其實(shí)道理也很簡(jiǎn)單，中醫(yī)辨證論治是辨全身，并不是依據(jù)一個(gè)癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據(jù)之一，但不是唯一癥狀。中醫(yī)所述痰飲概念很廣，無(wú)痰無(wú)咳者為數(shù)很多，有咳無(wú)痰者為數(shù)也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。

例4：黃某，女，38歲，病案號(hào)679510

初診日期1966年2月12日：干咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門(mén)冬湯等加減，咳不但不減反而愈來(lái)愈重。近干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1—2行，舌苔白厚膩，脈滑細(xì)。

與苓甘五味姜辛夏湯加減：

茯苓四錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，五味子四錢(qián)，半夏五錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，陳皮五錢(qián)，生姜二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，苦桔梗三錢(qián)，炙枇杷葉三錢(qián)。

結(jié)果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。

此患者干咳、咽癢、口干，這些癥狀常見(jiàn)于肺熱、肝火或陰虛。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之癥。干咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宜降。而口干、咽癢，是痰飲阻滯津液不能上承所致，因此，治療這種干咳，用苦寒清熱、甘寒滋陰皆是在加重痰飲阻滯，也即在加重痰飲上犯，故越治越重，遷延不愈。而按痰飲治療，因方藥對(duì)證，三劑即愈。

宣肺化痰皆無(wú)效

和解少陽(yáng)建奇勛

咳嗽多因痰飲上犯，肺失宣降，因此治療宜肺化痰是其大法。但依法治療，有時(shí)療效難盡人意，分析其原因，主要是辨證不確切，方藥不對(duì)證。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，這種咳嗽如用宣肺化痰、解表化飲法治療，當(dāng)然不能見(jiàn)效，而應(yīng)用和解少陽(yáng)的方法，卻能很快治愈。此在《傷寒論》已有明確記載，如第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”?；蚩日?，是說(shuō)許多出現(xiàn)小柴胡湯證者，不一定有咳嗽癥，但具有典型的小柴胡湯證兼有咳嗽時(shí)，這種咳嗽則適用小柴胡湯冶療。因此，胡老常用本方治療咳嗽。

例5：何某，女，34歲，病案號(hào)493816。

初診日期1965年3月12日：咳嗽斷續(xù)2年。2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏輕，咳嗽為陣發(fā)性，且以上午10點(diǎn)，午后3～4點(diǎn)、晚上8點(diǎn)為著，上月曾在某中醫(yī)院服中藥30余劑(多為宜肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉．前胡等)皆未見(jiàn)效。近咯吐白泡沫痰，惡心，咽干，無(wú)汗，兩脅脹滿(mǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：62年患肺結(jié)核。胡老與小柴胡湯加減：

柴胡三錢(qián)，黨參三錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生姜三錢(qián)，桔梗二錢(qián)，白芍二錢(qián)。

結(jié)果：上藥服六劑，咳減。上方去白芍，加枳實(shí)一錢(qián)、生龍牡各四錢(qián)，服六劑后兩脅脹滿(mǎn)已。繼服半夏厚樸湯加減十余劑，咳平。

本例特點(diǎn)：咳定時(shí)作、兩脅脹滿(mǎn)、惡心、咽干，少陽(yáng)證具，說(shuō)明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里。也說(shuō)明長(zhǎng)期咳嗽，胃氣及衛(wèi)氣虛，只用宜肺化瘓藥不能有效驅(qū)除外邪，此時(shí)必用黨參、半夏、生姜、大棗、甘草以補(bǔ)中強(qiáng)衛(wèi)，才能驅(qū)邪于外，邪去則咳自止。

按：以上所述，是以五個(gè)病例、五個(gè)方證介紹了胡老治療咳嗽的主要經(jīng)驗(yàn)。胡老是辨方證的，用于治療咳嗽的方法很多，如桂枝加厚樸杏仁湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、麻杏薏甘湯、瀉心湯、麥門(mén)冬湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯等，即遇到什么方證時(shí)，就用什么方藥治療，不局于一方一法，這里不再一一例舉。