| 咳嗽主因痰飲 治當(dāng)溫化降逆 治咳嗽的方藥很多，可以說成千上萬．但胡老最常用的方藥是半夏厚樸湯，問其由，主要是：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關(guān)系．許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對(duì)痰飲的治療，《金匱要略.痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導(dǎo)下，如再選擇適當(dāng)?shù)姆剿帲?span style="CURSOR: pointer; LINE-HEIGHT: normal; BORDER-BOTTOM: rgb(255,0,0) 1px solid; WHITE-SPACE: nowrap; WORD-WRAP: break-word" href="tag.php?name=%EF%BF%BD%EF%BF%BD%D6%A4">臨證多有捷效。如病例l。 例l黃某，女，38歲，病案號(hào)67951。 初診日期1966年2月12曰:一周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數(shù)劑而不效，苔白厚膩，脈滑細(xì)。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚樸湯加減： 半夏四錢，厚樸三錢，茯苓四錢，蘇子三錢，橘皮五錢，杏仁三錢，桔梗三錢，生姜三錢。 結(jié)果：上藥服二劑，咳即止。 半夏厚樸湯原是《金匱要略-婦人雜病》治療“婦人咽中如有炙臠”癥，胡老認(rèn)為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉而成。用于痰飲氣結(jié)所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方藥對(duì)證，很快見效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時(shí)加蘇葉，或據(jù)證合用桂枝湯或麻黃湯；如熱象明顯者，可加生石膏,如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味姜辛夏湯。 痰飲郁久?；療?真寒假熱要認(rèn)清 臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉(zhuǎn)，甚至越來越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒熱。從治驗(yàn)例2可看清這一問題。 例2李某，男，63歲，病案號(hào)156679。 初診日期1966年1月4曰:咳嗽吐黃白痰已4個(gè)月．自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘。患者很細(xì)心，把服過藥的處方都帶來了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說他吃川貝母都有一斤多了?？滔掳Y狀：咳嗽，吐黃白痰量多，心煩胸滿．背惡寒，口干思飲，但飲水后胃脘不適，苔黃膩．舌尖紅，脈弦滑細(xì)。胡老與小青龍加石膏湯# 麻黃三錢，桂枝三錢，細(xì)辛二錢，干姜二錢，白芍三錢，炙甘草三錢，五味子三錢，半夏五錢，生石膏一兩半。 處方完后問胡老，患者熱象明顯，用這么多熱藥行嗎?胡老說：“患者吃了那么多清熱藥而癥狀越來越重，已說明藥不對(duì)證。再看他現(xiàn)在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不適．為內(nèi)有停飲之征。本有寒飲內(nèi)停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去．反因人體陽氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現(xiàn)心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無寧日。因證屬外寒內(nèi)飲兼有上熱。為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標(biāo),能否見效，還要看其服藥后的反應(yīng)”。 結(jié)果：上藥服三劑，心煩胸滿減，咯黃痰減少，口干減。舌苔白微膩，增細(xì)辛、干姜為三錢，減生石膏為一兩，繼服六劑，背惡寒已，吐痰減少，己不見黃痰，去生石膏，繼服12劑癥已。 外寒內(nèi)飲常同犯 解表祛飲必并行 一位慢性咳嗽病人，胡老開了小青龍湯加茯苓， 一位進(jìn)修醫(yī)生問：“此病人是屬外感咳嗽還是屬內(nèi)傷咳嗽?”胡老只是說：“這病人咳嗽屬外寒內(nèi)飲，為小青龍湯加茯苓方證。”處方完畢，結(jié)合本例的治療，闡述了外寒內(nèi)飲咳嗽的證治。指出了張景岳把咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩類，這是從理論上分類，實(shí)際在臨床上往往同時(shí)并存，內(nèi)傷易招外感，外感也易導(dǎo)致內(nèi)傷。因此，臨床無必要究其是外感和內(nèi)傷，只要看其具體癥狀辨證論治即可。把咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類，對(duì)一些沒有臨床經(jīng)驗(yàn)和初學(xué)者來說，這一分類當(dāng)然便于記憶，但臨床應(yīng)用往往遇到一些問題，如一見咳嗽病人就截然分為外感或內(nèi)傷，治療也但分宣解或補(bǔ)益，往往忽略兩者兼證的治療。造成病情遷延不愈。如病例3就說明了這一問題。 例3夏某，女，32歲。病案號(hào)10642l。 初診日期1966年1月7曰:近3年來每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發(fā)作兩月。前醫(yī)曾與三拗湯、杏蘇散加減無效，后又以止嗽散加減二十余劑亦無效，再以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減效也不明顯。近來癥狀：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口干不思飲，胸悶，胃脘痞滿，納差，便溏，苔自滑,舌質(zhì)暗．脈沉弦細(xì)。胡老處方： 麻黃三錢，桂枝三錢，白芍三錢，細(xì)辛三錢，干姜三錢．炙甘草三錢，五味子四錢，半夏五錢，茯苓四錢。 結(jié)果：上藥服三劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他癥也隨消。 治療結(jié)束時(shí)，胡老又強(qiáng)調(diào)了一下外寒內(nèi)飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、小青龍湯等方證時(shí)已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，即本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停于里，則里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，強(qiáng)宣其表，激動(dòng)里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等于閉門揖寇，引狼人室。此時(shí)惟有于解表方中，兼用利水逐飲藥。始收里和表解之效。本治療方中用麻黃、桂枝、白芍、甘草發(fā)汗以驅(qū)外邪。半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里飲，故表解里飲去，則咳自止。 干咳未必是無痰 化痰降氣咳方止 臨床常常見到一些干咳患者，胡老卻與化痰降逆藥，如半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問之：“干咳多是陰虛或火旺，治療應(yīng)滋陰或清熱降火。為何反而治之?”胡老解釋道：“此是正治不是反治。”并從臨床觀察講述了其治療經(jīng)驗(yàn)：有不少干咳患者，一直服藥，咳嗽卻經(jīng)月不解，略觀其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛．治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母卻久治無效，原因何在?其實(shí)道理也很簡單。中醫(yī)辨證論治是辨全身，并不是依據(jù)一個(gè)癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據(jù)之一，但不是唯一癥狀。中醫(yī)所述痰飲概念很廣，無痰無咳者為數(shù)很多，有咳無痰者為數(shù)也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。 例4黃某，女，38歲，病案號(hào)67951。 初診日期1966年2月12曰:干咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門冬湯等加減，咳不但不減反而愈來愈重。近干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1～2行，舌苔白厚膩，脈滑細(xì)。與苓甘五味姜辛夏湯加減： 茯苓四錢，細(xì)辛二錢，五味子四錢．半夏五錢，炙甘草二錢，陳皮五錢，生姜三錢，杏仁三錢，苦桔梗三錢，炙枇杷葉三錢。 結(jié)果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。 此患者干咳、咽癢、口干，這些癥狀常見于肺熱、肝火或陰虛。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之證。干咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宣降。而口干、咽癢．是痰飲阻滯津液不能上承所致，因此。治療這種干咳，用苦寒清熱、甘寒滋陰皆是在加重痰飲阻滯，也即在加重痰飲上犯，故越治越重，遷延不愈。而按痰飲治療。因方藥對(duì)證。三劑即愈。 咳嗽多因痰飲上犯，肺失宣降，因此治療宣肺化痰是其大法。但依法治療，有時(shí)療效難盡人意，分析其原因，主要是辨證不確切，方藥不對(duì)證。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，這種咳嗽如用宣肺化痰、解表化飲法治療，當(dāng)然不能見效，而應(yīng)用和解少陽的方法，卻能很快治愈。此在《傷寒論》已有明確記載，如第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬．或心下悸小便不利，或不渴。身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”?；蚩日撸钦f許多出現(xiàn)小柴胡湯證者，不一定有咳嗽癥，但具有典型的小柴胡湯證兼有咳嗽時(shí)，這種咳嗽則適用小柴胡湯治療。因此，胡老常用本方治療咳嗽。 柴胡三錢，黨參三錢，半夏三錢，黃芩三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生姜三錢，桔梗二錢，白芍二錢。 結(jié)果：上藥服六劑，咳減。上方去白芍，加枳實(shí)二錢、生龍牡各四錢，服六劑后兩脅脹滿已。繼服半夏厚樸湯加減十余劑，咳平。 本例特點(diǎn)：咳定時(shí)作、兩脅脹滿、惡心、咽干，少陽證具，說明此咳嗽之邪不在表，也不在里．而是在半表半里。也說明長期咳嗽，胃氣及衛(wèi)氣虛，只用宣肺化痰藥不能有效驅(qū)除外邪，此時(shí)必用黨參、半夏、生姜、大棗、甘草以補(bǔ)中強(qiáng)衛(wèi)，才能驅(qū)邪于外，邪去則咳自止。 按：以上所述，是以五個(gè)病例、五個(gè)方證介紹了胡老治療咳嗽的主要經(jīng)驗(yàn)。胡老是辨方證的，用于治療咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚樸杏仁湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、麻杏薏甘湯、瀉心湯、麥門冬湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯等，即遇到什么方證時(shí)，就用什么方藥治療，不局于一方一法，這里不再一一例舉 |
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