方 鵬 廣西橫縣人民醫(yī)院感染科
病史摘要
患者：男，65歲。
主訴：反復發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天。
現(xiàn)病史：自訴于7天前無明顯誘因感覺發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，體溫38.0-39.0℃，伴咳嗽、咳痰，咳膿痰，無納差、乏力，無惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，無暈厥，在當?shù)厮饺嗽\所取藥服用，體溫可下降，但反復。為進一步治療入院，病后精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便次數(shù)明顯增多，體重無明顯減輕。
既往史：既往有痛風病史；有糖尿病病史，血糖控制不詳；否認高血壓、冠心病、腎病等病史。
傳染病史：否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。
預防接種史：正規(guī)。
體格檢查：·T：38.7℃，P：122次/分，R：22次/分，Bp：118/76mmHg。神志清楚，急性病容，鞏膜未見黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及少許濕羅音，無呼氣末哮鳴音，無胸膜摩擦音。心界不大，心率122次/分，心律齊，第一心音有力，未聞及第三心音。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。
分析
診斷與鑒別診斷？
1、南京市公共衛(wèi)生中心結(jié)核科曾誼主任分析
分析患者老年男性。病程比較短一周時間。癥狀為反復發(fā)熱、體溫38.0-39.0℃，伴咳嗽、咳膿痰，患者有糖尿病病史。血常規(guī)檢查，白細胞及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白，PCT水平亦有升高?？傮w從臨床上支持感染性病變。
影像學表現(xiàn)：左肺上葉前段和右上葉后段均可見厚壁空洞，病灶位于肺外周，邊緣不清有明顯的滲出，空洞內(nèi)壁不光滑內(nèi)可見分隔。雖然沒有做增強但是空洞壁仍可見低密度區(qū)提示為壞死性病變，提示在感染性肺實變的基礎上形成的空洞，從病灶的形態(tài)上也支持感染性疾病多一些從病程，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查方面不支持結(jié)核。
如果總蛋白，白蛋白均有降低，那么很符合奴卡菌感染臨床特點。
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貴州省航天醫(yī)院結(jié)核科廖江榮主任分析
1.病史特點:老年男患，以咳嗽，咳膿痰，發(fā)熱為主要癥狀，病程7個月。體溫最高39℃。2.既往史:有痛風病史；有糖尿病病史，血糖控制不詳。3.體格檢查:未見明顯改善異常。4.實驗室檢查:血象增高，中性高，PCT增高，CRP增高。糖化血紅蛋白增高。5.胸部CT:右上肺后段胸膜下及左上肺前段考前胸壁可見局灶性厚壁空洞，伴少許毛玻璃樣改變及斑點滲出?？v膈窗見空洞壁密度不均勻，有壞死。 6.診斷:考慮感染性病變，依據(jù)：患者有糖尿病史，病程短，咳嗽，發(fā)熱為主要癥狀，血象高，PCT增高，CRP增高。CT:雙肺胸膜下厚壁空洞，洞壁密度均勻，邊緣無衛(wèi)星病灶?？紤]機會性感染，奴卡菌可能性最大。 鑒別不典型結(jié)核，隱球菌、肺克。非感染性鑒別GPA。7.進一步檢查:再次肺穿刺病理，氣管鏡TBLB及灌洗，刷檢找酸桿菌及細菌，NGS。
3
大慶市二院結(jié)核科高純麗主任分析
一、病例特點：老年男性，急性起病，反復發(fā)熱、咳嗽、咳濃痰7天。既往有糖尿病史。
二、輔助檢查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC及N%增高、PCT、CRP升高，血糖及糖化血紅蛋白均高。胸部CT提示雙肺胸膜下局灶性實變影，其內(nèi)可見空洞，病變周圍可見GGO及支氣管壁增厚，縱膈窗見病變區(qū)域密度不均勻，似有低密度壞死區(qū)。
三、診斷：
首先考慮急性細菌性化膿性感染，肺炎克雷伯桿菌感染可能性大？依據(jù)：急性起病，發(fā)熱、膿痰、WBC及N%增高、PCT、CRP升高，血糖及糖化血紅蛋白均高，糖尿病控制不佳是感染易患因素。常見化膿性感染病原菌有鏈球菌、金葡、肺克、綠膿、流感嗜血桿菌等，那么肺炎克雷伯桿菌是糖尿病患者四大感染病原菌之一，影像上看兩上肺胸膜下病變有空洞，氣管壁增厚，胸膜腔少量液體均是肺克影像特點。金葡菌肺炎多見血源性感染，影像特點不符。
2 、真菌，肺毛霉菌病，臨床常見咯血，該患空洞壁密度高，無反暈征及大暈征特點不符合，但是血糖高易合并感染，需要鑒別。
3、引起慢性化膿性感染肺奴卡菌病，糖尿病是其基礎疾病，病變壞死及空洞，該患者病程短不符，影像上需要鑒別。
4、肺結(jié)核，糖尿病易合并，肺內(nèi)這樣影像特點肺結(jié)核與臨床不符。
四、下一步建議：反復痰細菌培養(yǎng)，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查病原學，支氣管鏡檢查，BALF病原學相關檢查，以明確診斷。
答案揭曉
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