廣西群讀片2021-1-4
病例提供桂平市人民醫(yī)院 何穎
群里老師的精彩分析：
云帆滄海:
患者老年男性，兩肺蜂窩及膜玻璃改變，另右肺胸膜下見一空洞，見支氣管穿行,無壁結(jié)節(jié)，考慮間質(zhì)性肺結(jié)核。
沒意見:
癥狀氣急、咯血+本底是IPF+右下肺厚壁囊腔，考慮二元，UIP合并鱗癌
一切∮隨緣:
影像:雙肺彌漫性肺氣腫，以胸膜下為主，成簇狀分布，大小不一，部分融合，右肺下葉胸膜下空洞?壁略厚，與其它囊不一樣，另雙肺小葉間質(zhì)增厚，伴有索條影，磨玻璃影偏少，縱隔淋巴結(jié)腫大，整體類似于慢性纖維化表現(xiàn) 臨床:男性，62歲，病程十年，偏慢性，加重5天，有糖尿病，實驗室CRP增高，考慮:UIP,建議完善CTD相關(guān)實驗室檢查(RA，皮肌炎等)
joyzhy:
肺氣腫+uip+右下肺占位（厚壁空洞，考慮鱗癌可能性）
王秀仙:
雙肺彌漫分布蜂窩狀低密度，胸膜下為諸，雙肺并可見多發(fā)磨玻璃影，邊緣模糊，右肺下葉可見一不規(guī)則空洞，洞內(nèi)可見密度略高圓形密度影，病史10年，糖尿病史，考慮慢支肺氣腫，UIP，曲霉。
采蓮:
反復咳嗽咳痰10年，伴咯血5天，有糖尿病史，血象白細胞不高，CRP輕度升高，血氣分析低氧血癥，雙肺野彌漫網(wǎng)格狀磨玻璃影，支氣管壁增厚，有肺氣腫，右肺下葉靠近胸膜不規(guī)則空洞，壁光滑，考慮慢支肺氣腫支擴，合并右肺下葉肺結(jié)核，NTM代排。
衡媽:
老年男性，兩肺彌漫性肺氣腫伴間質(zhì)纖維化，右下肺見一不規(guī)則厚壁空洞，內(nèi)壁感覺光整，腔內(nèi)欠干凈（是不是偽影），右肺門腫大淋巴結(jié)，并見支氣管堵塞改變，考慮肺氣腫，間質(zhì)性肺病 背景下 右下肺空洞性病變，右肺門腫大淋巴結(jié)，支氣管堵塞，考慮鱗癌可能。
go and see:
患者老年男性，慢性病程，有糖尿病基礎(chǔ)病，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短10年余，加重伴咯血痰5天。炎癥指標：白細胞正常，中性分類及CRP輕度升高，胸部CT:雙肺可見蜂窩肺，尤其雙上肺及中葉尤為明顯，但胸膜下及雙下肺外帶分布特點不突出，診斷首先考慮肺纖維化合并條件致病病感染，注意分枝桿菌及奴卡病，予痰找抗酸桿菌、XPERT-MTB、弱抗酸染色、痰培養(yǎng)進一步檢查助診。蜂窩肺分布非胸膜下及雙下肺外帶分布，不支持IPF。
若晗:
雙肺彌漫性粗網(wǎng)格狀分布，右肺下A是乎增粗，支氣管壁增厚，結(jié)合臨床，病程長，反復咳嗽，NTM可能性大
目前群里意見統(tǒng)一的診斷為：UIP，但對于右肺下葉空洞病灶存在分歧，總結(jié)為：肺結(jié)核，NTM，曲霉菌，鱗癌。
公布答案：肺結(jié)核
痰找到抗酸桿菌2+
到此討論還沒結(jié)束，群里老師仍存在一些疑惑。
如下：
祖康:
這個空洞更像是NTM
安智軒:
那么右下肺??病灶怎么確診的呢@桂平人民醫(yī)院感染科何穎?？
必有路:
結(jié)核，能接受 但是這個偏心結(jié)節(jié)
祖康:
不能說明一定是結(jié)核，NTM也不能排外
go and see:
廣西的糖尿病病人，注意肺結(jié)核。
安智軒:
這個空洞的特征？符合結(jié)核嗎@方鵬 廣西橫縣人民醫(yī)院?
主要是糖尿病，這個提示大家
go and see:
廣西人，有糖尿病，不少結(jié)核病人下肺病灶比上肺病灶重，結(jié)核也符合
不吝慷慨:
厚壁空洞
找到抗酸桿菌也不一定結(jié)核，NTM也是啊！
何紅賢:
這病人后來去世了
這個病人情況做不了纖支鏡之類的
只做了痰液培養(yǎng)和抗酸桿菌，我們醫(yī)院做不了NTM檢查
之前也住過幾次院，肺部情況都差不多
顯然，大家對“結(jié)核”這個診斷仍有存疑。那么，聽聽南邊老師的分析吧！
南邊:
蜂窩肺
需要判斷的是這個病灶良惡性？
圖少了一些我標示一下：
這才是空洞
這是假象
寬基底與胸膜相連
支氣管在壁內(nèi)走行自然
空洞內(nèi)壁、外壁光滑，腔內(nèi)干凈，整體不太規(guī)則，迂曲，有點類似于擴張支氣管，這是結(jié)核的特點
鑒別曲霉和腫瘤：
曲霉菌：腔內(nèi)不干凈、絲絲拉拉
癌腫，內(nèi)壁一般也是不太光滑，壁厚薄不均，整體類圓形
這個整體長
還是支持炎性，糖尿病+空洞的特點，支持結(jié)核。
病例小結(jié)
老年男性，慢性病程，反復發(fā)病。
患者有多年“糖尿病”史。
影像學特點及分析：在間質(zhì)性肺病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的孤立空洞影。首先為良惡性的鑒別。南邊老師認為：粗略看易將空洞旁的囊腔誤認為厚壁空洞，而把真正的空洞誤認為厚壁空洞內(nèi)的偏心結(jié)節(jié)。去偽存真后再整體分析，此空洞影符合炎性病變。本例空洞性病灶，內(nèi)外壁較清楚，洞壁結(jié)構(gòu)密實，腔內(nèi)多形性，窈然深藏，但未見明確壁結(jié)節(jié)，是比較符合結(jié)核空洞的，加之在“糖尿病”基礎(chǔ)上，也應當想到結(jié)核感染或復燃。金葡，毛霉，肺克等感染相對急性發(fā)病，病情進展快，而此通過主治醫(yī)師補充內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，病人多次住院病灶穩(wěn)定，所以優(yōu)先考慮“結(jié)核”。
特別提醒：如病灶并不大，壞死過于徹底，洞壁過于干凈均勻，腔內(nèi)蜿蜒，原發(fā)性肺癌可能性并不大，常見的是繼發(fā)性肺結(jié)核。
肺結(jié)核與NTM肺病擴展知識
關(guān)于分枝桿菌小知識
分枝桿菌屬(Mycobacterium)屬于放線菌門，放線菌綱，放線菌目，棒狀桿菌亞目，分枝桿菌科。是一類細長略彎曲的，有時有分枝或出現(xiàn)絲狀體。本屬細菌的主要特點是細胞壁含有大量脂質(zhì)，主要是分枝菌酸。這和其染色性、生長特性、致病性、抵抗力等密切相關(guān)。一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長染色時間而著色后能抵抗強脫色劑鹽酸乙醇的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fast bacilli)。該菌屬無鞭毛、無芽胞、不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性和菌體成分有關(guān)。引起的疾病都呈慢性，并伴有肉芽腫。
分枝桿菌種類較多，可分為結(jié)核分枝桿菌復合群、非結(jié)核分枝桿菌和麻風分枝桿菌三類。非結(jié)核分枝桿菌根據(jù)生長速度和產(chǎn)色等不同又分為4組。
一、結(jié)核分枝桿菌復合群：結(jié)核分枝桿菌復合群主要包括人型結(jié)核分枝桿菌、牛型分枝桿菌、鼠型分枝桿菌、非洲型分枝桿菌。其中人型、牛型和非洲型為人類致病菌，鼠型分枝桿菌不引起人類的結(jié)核病，主要引起鼠類的結(jié)核病。人類感染的結(jié)核90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌所致，牛型分枝桿菌主要引起牛的結(jié)核病，但同時也可引起人類的結(jié)核病，但所占臨床比例較小。
二、非結(jié)核分枝桿菌：根據(jù)NTM的生長速度，將其分為快速生長型和緩慢生長型兩大類，Runyon分類法根據(jù)該類菌群在試管內(nèi)的生長溫度、生長速度、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生與光反應的關(guān)系等將其分為4組，前3組實際上為緩慢生長分枝桿菌，而第4組則為快速生長分枝桿菌，國內(nèi)目前多以兩種分類法相結(jié)合。
1.Ⅰ組：光產(chǎn)色菌：本組以堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌及猿分枝桿菌為主。
2.Ⅱ組：暗產(chǎn)色菌：本組以瘰疬分枝桿菌、戈登分枝桿菌及蘇爾加分枝桿菌為主。
3.Ⅲ組：不產(chǎn)色菌：本組有鳥分枝桿菌復合群、嗜血分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、及胃分枝桿菌等。
4.Ⅳ組：快速生長型分枝桿菌：3~5 d內(nèi)有肉眼可見的菌落，多數(shù)1周內(nèi)即生長很旺盛。本組有膿腫分枝桿菌復合群、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿、瑪格麗特分枝 桿 菌、外 來 分 枝 桿 菌、恥垢分枝桿菌和母牛分枝桿菌等。
三、麻風分枝桿菌：引起麻風，是一種慢性傳染病。麻風桿菌在病人體內(nèi)分布(以瘤型一端病人為例)比較廣泛，主要見于皮膚、粘膜、周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)、肝脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)某些細胞內(nèi)。
關(guān)于肺結(jié)核與NTM肺病
肺結(jié)核與NTM肺病在臨床及影像方面有相同點，有不同點：
1、兩者痰抗酸桿菌涂片都是陽性，但是NTM肺病痰Xpert MTB/RIF陰性；痰分枝桿菌培養(yǎng)都是陽性，但是進一步菌型鑒定會區(qū)別開是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。所以此病人單純抗酸桿菌涂片陽性不能確定肺結(jié)核的診斷，下一步需要進一步痰分枝桿菌培養(yǎng)及進一步菌型鑒定來確定是肺結(jié)核還是NTM肺病。
2、臨床癥狀無明顯特異性，都是慢性病程，以咳嗽咳痰，低熱等為主。但是NTM肺病好發(fā)于有慢性肺病的患者：如支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化、慢阻肺等。
3、影像學：在影像學上雖然都有空洞，結(jié)節(jié)，實變，樹芽等特點，但是NTM肺病在影像學上有四類：上葉空洞型，結(jié)節(jié)支氣管擴張型，熱水浴肺（HP)，孤立結(jié)節(jié)等。一般上葉空洞型和結(jié)節(jié)支氣管擴張型比較常見，空洞型空洞多不規(guī)則，壁厚，多靠近外帶胸膜下，周圍有肺氣腫等，好發(fā)于吸煙男性；支氣管擴張型好發(fā)于女性，以右肺中葉及左肺舌葉為主，雙肺有彌漫細支氣管炎或支氣管擴張。本例靠近胸膜下空洞，有肺間質(zhì)纖維化背景，不排除合并NTM可能。但由于本患者肺間質(zhì)纖維化病情較重，最后自動放棄治療。
參考文獻：中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）.中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年11 月第 43 卷第 11 期 Chin J Tuberc Respir Dis, November 2020, Vol. 43, No. 11.
相關(guān)鏈接：非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像學診斷
【每周一例】第77期討論實錄 空洞型非結(jié)核分枝桿菌肺病
編輯：張麗紅
審核：馮連彩 徐 曉
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