病例回顧
診斷結(jié)果
專家點(diǎn)評(píng)
專家簡(jiǎn)介
施裕新
醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師（二級(jí)）、教授，博士生導(dǎo)師
現(xiàn)任上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心副主任，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院副院長(zhǎng)，上海新發(fā)與再現(xiàn)傳染病研究所副所長(zhǎng)，上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染影像研究所副所長(zhǎng)/感染影像診療中心主任。
長(zhǎng)期從事醫(yī)學(xué)影像診斷和研究工作，擅長(zhǎng)感染與傳染病影像診斷。對(duì)艾滋病及其相關(guān)機(jī)遇感染與腫瘤，呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)感染病診斷與鑒別診斷，早期肺癌篩查與診斷，肝病定量診斷與介入治療有比較深入研究。主持國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市和江蘇省科研課題11項(xiàng)，參與國(guó)家“十一五”、“十二五”、“十三五”重大傳染病專項(xiàng)，并主持子課題；參與美國(guó)NIH課題，并擔(dān)任中方負(fù)責(zé)人。近5年發(fā)表SCI、中華級(jí)等核心雜志發(fā)表論著40余篇。主編和副主編統(tǒng)編醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材二部，主編專著五部，副主編專著2部。
先后獲得衛(wèi)生部?jī)?yōu)秀教材獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、廣東省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院科技創(chuàng)新獎(jiǎng)等省部級(jí)獎(jiǎng)5項(xiàng)。曾獲上海市衛(wèi)生系統(tǒng)世博優(yōu)秀個(gè)人， 上海市教衛(wèi)系統(tǒng)優(yōu)秀黨務(wù)工作者。
學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)傳染病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)影像診斷專委會(huì)副主任委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染與炎癥專委會(huì)副主任委員，中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì)感染（傳染）影像委員會(huì)副主任委員及執(zhí)行主任委員，北京創(chuàng)新技術(shù)聯(lián)盟功能影像委員會(huì)主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)影像專委會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)委員。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)評(píng)審專家，《中華放射學(xué)雜志》特邀審稿專家，《新發(fā)傳染病》副主編、《上海醫(yī)學(xué)影像》、《Radiology of InfectionDiseases》等專業(yè)雜志編委。
已培養(yǎng)碩士、博士研究生20余名。
主要研究方向：感染性疾病的影像診斷與新技術(shù)研究。
本病例特點(diǎn)：
（1）中年男性，臨床表現(xiàn)胸悶和痰中帶血，無(wú)發(fā)熱、抗生素治療后效果不佳；
（2）CT表現(xiàn)較具特征，提示為肺間質(zhì)病變，沿淋巴管浸潤(rùn)：
1）病灶沿支氣管血管雙肺彌漫分布，
2）不規(guī)則斑片狀實(shí)變、多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)不呈典型圓形或類圓形，大小不一，病灶部分融合，邊緣部分較清、部分模糊，這些周圍夾雜磨玻璃影，
3）可見(jiàn)空氣支氣管征，管壁增厚，結(jié)節(jié)中央密度較低，
4）胸膜下、葉間裂和小葉間隔見(jiàn)多發(fā)明顯沿淋巴管分布的結(jié)節(jié)及肺小葉間質(zhì)的增厚，部分呈結(jié)節(jié)網(wǎng)狀改變，
5）未見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)胸膜腔積液；
（3）生化檢查不支持感染性病變。從CT表現(xiàn)不是主要肺實(shí)質(zhì)病變，無(wú)發(fā)熱，抗生素?zé)o效，生化不支持，所以，排除病原體（包括結(jié)核桿菌）感染；以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，又?span style="background-color: rgb(255, 255, 0);">淋巴管浸潤(rùn)為主，要考慮淋巴瘤、卡波西肉瘤、結(jié)節(jié)病等。
原發(fā)性肺淋巴瘤是結(jié)外淋巴瘤的一種罕見(jiàn)類型，其中較常見(jiàn)的是黏膜相關(guān)性淋巴瘤，T-細(xì)胞淋巴瘤更為罕見(jiàn)，原發(fā)性肺淋巴瘤主要侵犯肺間質(zhì)及支氣管黏膜下組織而不伴有肺門(mén)、縱隔及其它部位的淋巴結(jié)病變，術(shù)前診斷非常困難，確診之前常常被考慮為肺炎、肺癌和肺結(jié)核等常見(jiàn)病。
其相對(duì)有提示意義的CT表現(xiàn)有：
（1）實(shí)變影中出現(xiàn)充氣支氣管征合并支氣管擴(kuò)張和/或血管造影征，主要是瘤細(xì)胞向肺泡腔內(nèi)浸潤(rùn)，僅累及肺實(shí)質(zhì)，而尚未浸潤(rùn)血管及支氣管，因此患者表現(xiàn)為瘤內(nèi)或肺實(shí)變影內(nèi)有充氣支氣管征同時(shí)合并血管造影征。當(dāng)瘤細(xì)胞進(jìn)一步破壞支氣管基底膜及黏膜上皮層，則可引起瘤內(nèi)或?qū)嵶冇爸兄夤軘U(kuò)張。
（2）腫塊、結(jié)節(jié)周圍間質(zhì)浸潤(rùn)的斑片狀影，是由于腫瘤沿支氣管、血管外周淋巴竇道及肺泡小葉間隔浸潤(rùn)擴(kuò)散，以致支氣管、血管、淋巴周圍組織結(jié)構(gòu)增厚，導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎樣網(wǎng)織結(jié)節(jié)樣改變，以及磨玻璃樣改變。
（3） 跨葉分布。病變表現(xiàn)為肺炎樣實(shí)變時(shí)，常常以一個(gè)肺葉為主，但同時(shí)累及相鄰肺葉，由于腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)展慢，較易浸潤(rùn)葉間裂，進(jìn)而使相鄰肺葉局部受累。
（4）沒(méi)有縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大時(shí)，有助于提示本病。本例有沿支氣管血管浸潤(rùn)、支氣管壁增厚、淋巴管浸潤(rùn)、跨葉分布特點(diǎn)，縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)不大等，支持肺原發(fā)性淋巴瘤診斷。
遺憾的是本病例未行增強(qiáng)掃描，無(wú)法評(píng)估其血管造影征及病變強(qiáng)化特點(diǎn)。
原發(fā)性淋巴瘤術(shù)前極易誤診，原因主要如下:
（1）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與肺炎、肺結(jié)核、甚至肺癌癥狀有交叉；
（2）本病例沒(méi)有淋巴瘤常伴的周期性發(fā)熱的癥狀；
（3）異病同影，肺淋巴瘤的CT征象也可以出現(xiàn)周圍型肺癌、結(jié)節(jié)病、韋格氏肉芽腫等病變。
卡波西肉瘤多發(fā)生在艾滋病病人，皮膚上常有典型的紫紅色結(jié)節(jié)，HIV陽(yáng)性，肺內(nèi)病變多沿支氣管血管分布，病灶周邊有磨玻璃暈，呈火焰狀，強(qiáng)化明顯，很有特點(diǎn)。
結(jié)節(jié)病淋巴管周圍性結(jié)節(jié)，邊緣比較清楚，小葉間隔增厚，可融合成肺內(nèi)結(jié)節(jié)，肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大，后者明顯時(shí)，肺內(nèi)常常較輕或消失。
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