蛛網(wǎng)膜下出血（SAH）經(jīng)常合并很高的致殘率和死亡率，尤其在漏診的情況下[1-2]。而SAH的初期癥狀多數(shù)表現(xiàn)輕微，易與一般的良性頭痛相混淆。高達2%的急診患者因頭痛就診，這些頭痛中1%~3%由SAH引起[3]。SAH可表現(xiàn)為不同以往的爆發(fā)性頭痛[4-5]，其他相關的高危特點包括，年齡大于40歲、頸項疼痛、意識喪失，以及體力活動中發(fā)病。目前已提出包含這些高危特點在內(nèi)的臨床決策方式用于協(xié)助識別SAH患者[6-7]。如果患者的病史和癥狀疑似SAH，經(jīng)典的評估方法是先行頭顱CT平掃（NCCT），如果NCCT結果陰性，再行腰椎穿刺（LP）檢查進一步明確診斷[8-10]。如果腰椎穿刺未見腦脊液黃變（肉眼或鏡下檢測）或腦脊液紅細胞計數(shù)升高，那么除極少數(shù)情況外，一般就可以放心地排除SAH的診斷[11-13]。
然而，腰穿操作常常因為患者的體位配合不好或操作者不夠熟練的原因，使得腰穿協(xié)助診斷SAH存在一定的困難。而且，腰椎穿刺損傷也會混淆腦脊液的結果判斷，將損傷的血性腦脊液誤認為是SAH或者相反[14]。此外，有些患者不愿接受腰椎穿刺，他們認為腰穿是侵入性的操作，而且腰穿過程中的疼痛也可能導致操作失敗。操作者和患者在面臨這些困難時往往放棄腰穿，而選擇單純CT平掃或CT平掃聯(lián)合腦血管造影（CTA）檢查[15]。本文的目的是查閱這些與SAH診斷方法相關的醫(yī)學文獻，找出一種安全的檢查方法以診斷或排除SAH，并提出循證建議。
利用MEDLINE搜索關鍵詞computed tomography、subarachnoid hemorrhage和lumbar puncture，限制條件為2008年10月至2015年6月的英文文獻，并根據(jù)檢索的相關文獻進行結構化的評估。設置兩名急救醫(yī)生對檢索出來的文獻摘要進行分析，進一步挑選出與研究主題相關的文獻進行詳細的審閱。如果任一醫(yī)師認為某篇文獻有針對性，則全篇文章將被納入審查范圍，最后將隨機對照試驗、前瞻性研究、回顧性隊列試驗和系統(tǒng)性綜述納入標準，排除一般性綜述和單純病例報告。
由2個或2個以上參與本研究的作者對每篇入選的文章進行細致審閱，并進行證據(jù)水平分級。證據(jù)水平分級根據(jù)表1中的參考重點、研究設計的技術和方法進行分配。所有被選中的文章也按照設計和方法的質(zhì)量等級進行分級，包括設計的思路（即重點，模型結構，是否設置對照）和方法思路（實際利用的方法）。質(zhì)量等級定義見表2。
通過這種結構化的評估，共檢索出91篇文獻，挑選出具有相關性的文獻43篇，這43篇中又有12篇綜述及單病例報告被排除。最終選出31篇符合納入標準的文章，其中有1篇是相關的臨床實驗研究，5篇是系統(tǒng)性綜述（表3和表4）。
1.CT/LP
急診評估SAH最常用的診斷途徑是先行頭部CT平掃，如果CT平掃結果陰性，則進一步行LP。一個大型前瞻性隊列研究報道顯示這種診斷策略具有100％的靈敏性，并有100％的陰性預測值[35]。同樣，一個針對800例以上的疑似SAH患者超過1年的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，CT/LP檢查陰性的患者沒有繼續(xù)發(fā)展為蛛網(wǎng)膜下腔出血[30]。CT平掃示陰性結果后行LP可識別有臨床意義的SAH，特別是在患者遲來就診的情況下[17]。
雖然LP具有很高的靈敏度，但LP也有一些會使臨床醫(yī)師放棄該診斷方法的缺點[16,22-33]，如耗時、操作困難，尤其是遇到超重患者、不配合檢查，或者有脊柱外科手術史的患者[36]?；颊咭部赡懿辉敢庑蠰P檢查，因為他們認為LP是侵入性的操作。而且LP也有潛在的風險，如持續(xù)的LP后頭痛和罕見的硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥。
關于使用CT/LP診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的急診醫(yī)學文獻是很健全的，包括前瞻性隊列研究、回顧性研究，以及meta分析。這類文獻綜述表明，腰穿結果陰性且CT平掃陰性可以充分排除SAH。然而，腰穿檢查時穿刺損傷可能導致假陽性結果，因此可能需要增加后續(xù)的其他檢查。臨床醫(yī)生可能很難解釋模棱兩可的結果，因為腦脊液中源于操作損傷所致的血液和蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液沒有明確的區(qū)分方法[37-38]。腰穿診斷SAH的特異性約為65％[35]。
推薦：考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的頭痛患者首先使用CT平掃進行評估，如果CT結果是陰性，其次再進行腰椎穿刺檢查。
推薦等級：B
2.單獨進行CT平掃
CT掃描技術已經(jīng)有了顯著的進展，64層CT掃描儀的使用和成像軟件的改進顯著提高了CT平掃的靈敏度。據(jù)報道，如果在頭痛發(fā)作后6h內(nèi)完成CT平掃，其靈敏度為97.0％~100.0％，特異性為99.5％~100％，陰性預測值99.5％~100％，陽性預測值96.9％~100％[20-21,23,39]。單獨使用CT平掃對于診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血可能是一種更為經(jīng)濟有效的方法[25]。然而，一項針對頭痛發(fā)作6h內(nèi)行CT掃描的研究發(fā)現(xiàn)，單獨進行CT平掃檢查，SAH的漏診率約為20％[19]。此外，隨著頭痛發(fā)作以后時間的延長，CT平掃的靈敏度逐漸降低[27,40]。據(jù)估計，目前CT平掃在第一個24~48h內(nèi)診斷SAH的敏感性＞90%。有些研究報道，如果CT掃描在頭痛發(fā)病后的12h內(nèi)完成，其敏感性大約為97%[24,41-42]。這些研究都依賴于經(jīng)驗豐富的神經(jīng)放射醫(yī)師閱片，不過大多數(shù)CT結果實際上是由普通的放射科醫(yī)師、急診科醫(yī)師，或是神經(jīng)科醫(yī)師來讀的[43]。此外，這類研究都受到光譜偏差的限制，不然，目前SAH的預測概率可能要比正在評估中的清醒患者的平均人數(shù)更高[31,44-45]。
推薦：目前尚缺少充分的證據(jù)支持單獨使用CT平掃作為SAH的評估手段，即使CT平掃是在發(fā)病后6h內(nèi)進行的。
3.CT/CTA
CTA在檢測動脈瘤所致的SAH中具有很高的敏感性和特異性。最近一項研究顯示，64層螺旋CT血管成像（CTA）對于3mm以上動脈瘤的檢測具有98％的敏感性和100％的特異性[46]。非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血約85％由動靜脈畸形（AVM）或動脈瘤破裂導致。24h內(nèi)檢測出動脈瘤破裂并給予及時治療與SAH致殘率顯著下降相關[47]。其他原因所致的SAH往往預后較好，也通常不需要反復進行造影檢查[18]。最近一項關于CTA用于可能的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的研究發(fā)現(xiàn)，如果根據(jù)患者急性發(fā)作的頭痛，非局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征預測患者為SAH的概率≤15％，且CT平掃及CTA均為陰性，那么預測患者為AVM或動脈瘤所致SAH的概率＜1％[29]。作者們指出，對具有較高預測概率的患者（例如，那些具有典型臨床表現(xiàn)者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常者，或危險因素較多者），采用CT平掃、CTA和腰穿三者相結合的評估方法可能更合理。如果CTA檢查陰性，即使腰穿檢查陽性，再進行更多的傳統(tǒng)血管造影（DSA）檢查來評價動脈瘤性出血可能不會有額外的收益[32]。CTA評估對于急性頭痛發(fā)作的患者也是有益的，因為它有助于早期發(fā)現(xiàn)癥狀性動脈瘤，使其在破裂前得到治療。如果僅使用傳統(tǒng)的CT或腰穿檢查，那么這些異常有可能會被忽略[26]。血管成像的一個主要缺點是一旦發(fā)現(xiàn)動脈瘤不是頭痛的原因后，患者還需要進行其他檢查，并實施一些不必要的程序[31]。CTA會使患者接受2~4mSv的輻射，也可能存在靜脈造影劑帶來的危害(如腎毒性、過敏反應)[48]。此外，CTA是一項較為昂貴的檢查，該檢查需要花費較長的時間。CTA診斷腦動脈瘤方面的文獻包括一些前瞻性隊列研究、回顧性綜述及一些相關案例的研究[46-47,49-50]。目前沒有評估CT/LP與CTA之間診斷動脈瘤特異性的對照研究。
推薦：CTA用于排除動脈瘤性SAH是合理的（在有CTA檢查的醫(yī)院是可行的）。在CT平掃陰性、患者拒絕腰穿及腰穿結果不明確時，CTA對于有SAH高風險的患者來說可能是一個合適的選擇。
推薦等級：B
本文主要針對急診診斷SAH的相關醫(yī)學文獻進行綜述。雖然關于該疾病的文獻在不斷增加,但是急診診斷SAH仍沒有一個理想的策略。眾所周知，傳統(tǒng)的CT/LP方法有較高的靈敏度及陰性預測值。與單純CT平掃相比，CT平掃陰性后進行腰穿檢查可減少SAH的漏診率[34]。然而,腰穿通常會因穿刺創(chuàng)傷而給臨床醫(yī)生留下模棱兩可的結果。隨著CT技術的不斷改進,CT平掃(特別是頭痛發(fā)作后6h內(nèi))的敏感性會越來越高，以致不需要再進行腰穿檢查協(xié)助診斷。但目前相關的文章仍然很少,在這個診斷策略可以被安全地使用之前，我們還需要更多的前瞻性試驗來證實。對于動脈瘤性SAH，CT平掃后進行CTA檢查已被證實有較高的敏感性和特異性。有證據(jù)顯示,這對急診診斷SAH來說是一個合理的方法。然而,臨床醫(yī)生必須考慮到CTA檢查偶然發(fā)現(xiàn)動脈瘤時，在進行其他檢查前，醫(yī)師應該坦誠地與患者溝通出現(xiàn)假陽性結果的可能。
本綜述中所闡述的臨床問題的準確性受限于相關主題的出版物的數(shù)量和質(zhì)量。同時,文獻綜述的結構和采用的搜索參數(shù)也可能導致信息遺漏。由于許多醫(yī)療機構無法及時行磁共振平掃和血管成像檢查，所以本文未對這方面的文獻進行評估。
現(xiàn)有的相關文獻表明，CT/LP及NCCT/CTA都是急診評估SAH的合理策略。目前沒有證據(jù)支持將CT平掃作為單一的評估手段，即便在頭痛發(fā)作后6h內(nèi)。
（參考文獻略）
翻譯：鄭秀芬 吳珍琴 福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
審校：李永坤 福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
原文參考：WilliamJ.Meurer, Brian Walsh, Gary M.Vilke, et al. Clinical Guidelines for theEmergency Department Evaluation of Subarachnoid Hemorrhage. J Emerg Med. 2016Jan 25.
原文鏈接：http://guide.medlive.cn/guideline/10420
編輯 黃越
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