關(guān)鍵詞：急性缺血性腦卒中；大腦梗死；小腦梗死；腦干梗死；中風(fēng)病；腦疝；個(gè)體化；分型；脫水
急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）是指各種原因引起的腦部血流中斷，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆性壞死的腦血管病。包括腦動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等。屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇。AIS發(fā)病后腦體積增大、重量增加，進(jìn)而發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成、甚則危及生命。脫水是AIS重要的治療措施之一，對(duì)降低致殘率、死亡率有重要價(jià)值。常用藥物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七葉皂苷鈉等。根據(jù)病種、分型及個(gè)體不同，酌情選用一種、兩種或以上藥物交替使用，可減少脫水藥物副作用的發(fā)生。甘露醇、甘油極少被代謝，且透過(guò)血腦屏障極慢，尤其是對(duì)血腦屏障尚未受損的細(xì)胞毒性腦水腫的患者，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象少[1]。也有證據(jù)表明，小劑量甘露醇的效果并不比大劑量差[2]河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科楊光福
1 AIS個(gè)體化分型脫水治療
從臨床實(shí)際出發(fā)，建議采用結(jié)構(gòu)性影像CT、MRI結(jié)合 OCSP分型[3]個(gè)體化脫水治療。脫水降低顱內(nèi)壓是AIS重要的治療措施，重癥患者可提早(24h)應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴腦疝危象者，宜手術(shù)減壓。對(duì)典型的腦梗死患者，主要是大、中梗死，多見(jiàn)于完全前循環(huán)梗死(TACI)，部分前循環(huán)梗死(PACI)和后循環(huán)梗死（POCI）。
1.1 幕上 AIS(大腦梗死)急性期CT分型脫水治療
1.1.1 大梗死（1型）腦梗死病灶超過(guò)一個(gè)腦葉，病灶直徑5cm以上。多見(jiàn)于PACI。多為大腦中動(dòng)脈（MCA）近段、遠(yuǎn)段主干。少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全性大腦中動(dòng)脈(MCA)綜合征的表現(xiàn)：大腦的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，同向偏盲，偏身運(yùn)動(dòng)和／或感覺(jué)障礙?；蛴腥?lián)征的兩個(gè)。脫水降低顱內(nèi)壓，是搶救患者生命的關(guān)鍵性措施之一，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml 或125ml，q4h，連用6d，減為q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。20%甘露醇靜脈滴注每日不超過(guò)750 ml，或全療程甘露醇總量不超過(guò)1000g為宜。為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。
1.1.2 中梗死（2型）腦梗死病灶小于一個(gè)腦葉，病灶直徑3～5cm。多見(jiàn)于PACI。PACI有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示MCA遠(yuǎn)段主干或大腦前動(dòng)脈(ACA)閉塞引起的梗死。有腦水腫征象者需抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵性措施之一，采用432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。20%甘露醇靜脈滴注每日不超過(guò)750 ml，或全療程甘露醇總量不超過(guò)1000g為宜。為減少甘露醇的用量，避免發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。
1.1.4 多發(fā)性梗死（3型）腦梗死多個(gè)中、小及腔隙梗死。多見(jiàn)于PACI及較重POCI，或較局限的PACI和較輕的POCI。按病情輕重情況，治療以改善腦血循環(huán)為宜。脫水分別采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治療，選用藥物同前。
1.1.3 小梗死（4型）腦梗死病灶直徑1.6～3cm。多見(jiàn)于較局限的PACI、較輕的POCI。較局限的PACI：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示MCA各級(jí)分支或ACA分支閉塞引起的小梗死。治療以中藥制劑改善腦血循環(huán)為宜。給予小劑量脫水以消除腦水腫，采用32方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml或125ml q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水)。
1.1.5 腔隙性梗死（5型）腦梗死病灶直徑1.5cm以下。表現(xiàn)為腔隙綜合征。治療以改善腦血循環(huán)為主，無(wú)需脫水。
1.2 幕下AIS(小腦梗死)急性期MRI分型脫水治療
1.2.1 昏迷型(1型) 小腦梗死病灶直徑＞5cm以上。有明顯意識(shí)障礙，腦干受壓明顯，脫水降低顱內(nèi)壓，是搶救患者生命的關(guān)鍵性措施之一，應(yīng)積極脫水，采用6432方案（全、半量）。脫水無(wú)效且進(jìn)行性加重或腦疝征象者，緊急外科手術(shù)治療
1.2.2 假腫瘤型(2型) 小腦梗死病灶直徑3～5cm?？捎幸庾R(shí)障礙,腦干及腦室受壓的表現(xiàn)，脫水降低顱內(nèi)壓，是搶救患者生命的關(guān)鍵性措施之一，應(yīng)積極脫水，采用432方案（全、半量）。脫水無(wú)效且進(jìn)行性加重或腦疝征象者，緊急外科手術(shù)治療
1.2.3 良性型(3型) 小腦梗死病灶直徑1～3cm?？捎泄矟?jì)失調(diào),但無(wú)腦干及腦室受壓移位，脫水采用32方案（全、半量）。
1.2.4 腔隙型（4型） 小腦梗死病灶直徑1.0cm以下。治療以改善腦血循環(huán)為主，無(wú)需脫水。
1.3 幕下AIS(腦干梗死)急性期MRI分型脫水治療
1.3.1 大片狀腦干梗死（1型）腦干梗死病灶大，中線兩側(cè)病灶融合成片，多為基底動(dòng)脈或雙側(cè)分支閉塞，病位在橋腦。應(yīng)積極脫水，采用6432方案（全、半量），或可挽救生命。
1.3.2 中片狀腦干梗死（2型）腦干梗死病灶較大，但不越中線。多為椎-基底動(dòng)脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。應(yīng)積極脫水，采用432方案（全、半量），或可挽救生命。
1.3.3 小片狀腦干梗死（3型）腦干梗死病灶直徑＞1cm，形態(tài)多樣，呈斑點(diǎn)狀、線狀、小片狀，多為椎-基底動(dòng)脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。脫水采用32方案（全、半量）。
1.3.4 腔隙腦干梗死（4型）腦干梗死病灶直徑＜1cm的小病灶；多為椎-基底動(dòng)脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。治療以改善腦血循環(huán)為主，無(wú)需脫水?；蛎撍捎?2方案（半量）。
3 腦疝個(gè)體化分型脫水治療
腦疝是急性重癥腦卒中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生即危及患者的生命，是急性重癥腦卒中死亡的重要原因。臨床醫(yī)生必須高度重視，一旦發(fā)現(xiàn)腦疝癥征，應(yīng)迅速降顱壓，積極搶救腦疝，以期挽救患者的生命。常見(jiàn)的腦疝有小腦幕切跡疝，枕大孔疝。
3.1 枕大孔疝 立即使用或加大脫水利尿劑的使用量。首先給速尿20～40mg靜脈推注，繼用20%甘露醇250～500ml快速靜脈滴注，要求30～60min內(nèi)滴完。腦疝解除后據(jù)原發(fā)病作相應(yīng)脫水治療，采用6432方案（全、半量），或432方案（全、半量），選用藥物同前。
3.2 小腦幕切跡疝 立即給速尿20～40mg靜脈推注，繼用20%甘露醇250～500ml快速靜脈滴注，要求30～60min內(nèi)滴完?；蜢o脈推注甘露醇，一般用量100～250ml，待腦疝消除，病情好轉(zhuǎn)為止。而后視病情每4～6h全量或半量重復(fù)使用。腦疝解除后據(jù)原發(fā)病作相應(yīng)脫水治療，采用6432方案（全、半量），或432方案（全、半量），選用藥物同前。
4 臨床常用脫水藥物
4.1 甘露醇 脫水效果最好，甘露醇靜脈滴注30min起效，120min達(dá)藥效高峰，每8g甘露醇可帶出水分100ml，持續(xù)4～6h，6～8h后可有“反跳”現(xiàn)象。為避免發(fā)生反跳及甘露醇腎，可采用交替給藥的方法，即先給予甘露醇快速靜脈滴注，按規(guī)定時(shí)間給予復(fù)方甘油，或甘油果糖緩慢靜脈滴注，或人血白蛋白靜脈滴注2h后加速尿入壺，按規(guī)定時(shí)間重復(fù)交替給藥。意識(shí)障礙較重和神經(jīng)功能缺損癥狀較重患者，脫水治療應(yīng)首選甘露醇，最低有效劑量為0.3～0.5g/kg體重，最佳有效劑量每次1g/kg體重，臨床應(yīng)視病人的腎功能情況盡量減少用量，避免大劑量或超劑量用藥。目前常用劑量0.5～1.0g/kg體重靜脈推注或快速靜脈滴注，每4～6h重復(fù)一次。顱壓不甚高可從最小有效劑量開(kāi)始應(yīng)用，顱壓高或中腦、間腦受壓或手術(shù)前等，應(yīng)用最佳有效劑量連續(xù)用1～2周為宜。待病情好轉(zhuǎn)應(yīng)減量應(yīng)用，如果血滲透壓過(guò)高或出現(xiàn)急性腎功能受損，則應(yīng)改用其他措施治療。20%甘露醇靜脈滴注每日不超過(guò)750 ml，或全療程甘露醇總量不超過(guò)1000g，大劑量甘露醇靜脈滴注易出現(xiàn)急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、血容量不足等。
4.2 甘油 其分子量比甘露醇小1倍，優(yōu)點(diǎn)在于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的效果持續(xù)較久，能改善腦代謝和腦循環(huán)，又可提供熱量（每克甘油可產(chǎn)熱4.3卡），利尿量小很少出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，不易透入腦細(xì)胞、無(wú)反跳現(xiàn)象，很少導(dǎo)致高滲透壓血癥，對(duì)神經(jīng)和腎功能損害小，每日用量不宜超過(guò)500ml，每分鐘不超過(guò)40滴，滴速過(guò)快可導(dǎo)致溶血。維持作用時(shí)間3～8h，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。
4.3 甘油果糖 本藥是在甘油溶液中加入5%果糖，能明顯降低甘油副作用，減少血紅蛋白尿的發(fā)生。脫水效果與甘油鹽水相似。
4.4 利尿劑 目前常用速尿，在國(guó)外已有應(yīng)用速尿治療腦水腫比甘露醇療效更佳的報(bào)道，特別近年來(lái)認(rèn)為腦卒中的腦水腫形成與抗利尿激素分泌異常綜合征有關(guān)，為利尿劑的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。速尿?qū)Π樾牧λソ摺⒎嗡[、急性腎衰及抗利尿激素分泌異常綜合征的腦水腫患者最為適宜。有報(bào)道速尿與高滲性脫水藥合用才有效。速尿常用量為1mg/kg體重，成人40～60mg/次稀釋靜脈推注，5min出現(xiàn)利尿作用，可維持2～6h，每4～6h給藥一次。速尿可引起電解質(zhì)紊亂，血糖增高等不良反應(yīng)。
4.5 復(fù)合脫水劑 甘露醇、白蛋白與利尿劑聯(lián)用。既先用20%甘露醇靜15分鐘后再靜脈推注速尿，或白蛋白靜脈滴注2h后再靜脈推注速尿，可增強(qiáng)療效，延長(zhǎng)作用時(shí)間，并可減少反跳現(xiàn)象發(fā)生。
4.6 脫水與補(bǔ)液 脫水與補(bǔ)液既互相影響又互相依存，若液體入量過(guò)多則達(dá)不到脫水目的，反之可致血容量不足，甚至出現(xiàn)低血容量性休克。一般使出入量維持輕度負(fù)平衡，因此補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)出入量計(jì)算，即每日總?cè)肓浚╩l）=前1d尿量（ml） +液體500（ml）。補(bǔ)液應(yīng)以5%葡萄糖鹽水為宜。
參考文獻(xiàn)
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