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臨床上常見的心肌梗死包括前壁心肌梗死、下壁心肌梗死，另外一些特殊心肌梗死如單純正后壁梗死、非Q波型心肌梗死、右室梗死、心房梗死、心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯等特殊類型的心肌梗死，常常不如廣泛前壁心梗特征性的“紅旗飄飄”心電圖容易識別，容易漏診或誤診，故本文將對于特殊類型的心肌梗死介紹及心電圖特征做以下總結(jié)。

單純正后壁梗死心電圖上缺乏特征性病理性Q波，故易漏診。但胸導(dǎo)聯(lián)可看見V1、V2的R波電壓增高，呈Rs型，常提示正后壁心肌梗死可能。

典型的心電圖可表現(xiàn)為RV1、V2時限≥0.04s，伴有ST段V1、V2下 移，凹面向上，或在等電位上，T波V1、V2直立、高聳、對稱。

正后壁心梗的指示性改變：在V7、V8導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)QR型，Q波 ≥0.03s～0.04s，T波倒置，可有ST段抬高，但有時不顯著。

因左室后壁供血主要來源于左冠脈回旋支或右冠脈后降支，故正后壁心肌梗死常合并有下壁、側(cè)壁或右室梗死。

過去稱為：“非透壁性心梗”或“心內(nèi)膜下心?！?。部分患者發(fā)生急性心肌梗死后，因心電圖只出現(xiàn)ST段和/或 T波改變，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，而無病理性Q波，往往造成診斷上的困難。需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他檢查指 標(biāo)明確診斷。

心電圖主要表現(xiàn)有以下三種形式：

a.以ST段下移為主：為心內(nèi)膜下心肌損傷。特點是：ST段廣泛降低，包括V4～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)，而aVR導(dǎo)聯(lián)升高，ST段下移0.1mV以上，多呈下斜型，伴有或不伴T波倒置，持續(xù)24h以上并有進(jìn)展，但可恢復(fù)正常。它與心絞痛的鑒別在于后者的ST段下移為暫時性，多在數(shù)小時恢復(fù)。

b.以T波改變?yōu)橹鳎?/span>出現(xiàn)深寬而對稱的倒置T波，尤以V3、V4、Ⅱ?qū)?lián)為明顯，并有梗死T波演變，伴QT間期延長，這對診斷很有幫助。

c.以ST段抬高為主：無病理性Q波，ST段呈單向曲線，并且ST-T呈動態(tài)演變，持續(xù)一周以上。

臨床上凡心電圖有上述三種ST-T改變，伴或不伴心肌胸痛患者應(yīng)于發(fā)病3d內(nèi)連續(xù)檢測心肌酶譜，如心肌酶升高，并符合急性心肌梗死演變規(guī)律，便可確定為非Q波型心肌梗死。

近年來研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心肌梗死既可以為非透壁性，亦可以為透壁性。多見于多支冠脈病變，有多次梗死的傾向，多發(fā)展為“非ST段抬高型急性心肌梗死”。

此外，發(fā)生多部位梗死（不同部位的梗死向量相互作用發(fā)生抵消）、梗死范圍彌漫或者局限、梗死區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)（如右心室、基底部、孤立正后壁梗死等）均可產(chǎn)生不典型的心肌梗死圖形。

單純右室梗死很少見，常與下壁和正后壁梗死合并存在。

在下壁和正后壁心?；颊?，右胸導(dǎo)聯(lián)（V4R～V5R）ST段抬高≥1mm是診斷右室梗死的較可靠指標(biāo)，其敏感性和特異 性均在90%。

這種心電圖變化多發(fā)生于梗死后第1～2d，故應(yīng)盡早檢查。 此外，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且不伴該導(dǎo)聯(lián)Q波形成。

約占全部心肌梗死病例的7%～17%，一般右房梗死比左房梗死多見。當(dāng)心電圖出現(xiàn)下列改變時，應(yīng)考慮心房梗死的可能。

P波：寬大，形態(tài)畸形。

PR段：PR段抬高＞0.05mV或下移＞0.1mV，尤其是Ⅰ導(dǎo)聯(lián) 的PR段抬高對心房梗死具有診斷價值。

明顯而持久的房性異位心律，如房性早搏、房速或房顫。

存在對應(yīng)的心室梗死。

1. 心肌梗死合并右束支阻滯：心室除極初始向量表現(xiàn)出心肌梗死特征，終末向量表現(xiàn)出右束支阻滯特點，一般不影響二者的診斷。只有合并正后壁心肌梗死時因V1、V2導(dǎo)聯(lián)相對高起的R波，使診斷發(fā)生困難。

2. 心肌梗死合并左束支阻滯：掩蓋了心肌梗死病理性Q波， 只有50%～63%心電圖有梗死表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難。但在AMI早期，通過觀察ST段的異常偏移及動態(tài)演變，仍可判斷是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。

梗死延展是指急性心肌梗死后24h至4周內(nèi)，同一支血管供血區(qū)域再次發(fā)生壞死，是原梗死范圍擴大，壞死組織增加。原為非透壁性發(fā)展成為透壁性心肌梗死或原為非Q波型，延展后轉(zhuǎn)為Q波型心肌梗死。梗死延展實際上是早期再梗死，其發(fā)生率均為10%左右。

心電圖表現(xiàn)為：

①梗死性Q波振幅增大變寬，或由q波轉(zhuǎn)為Qr或QS波，或QRS波振幅降低；

②ST段再次抬高；

③再次發(fā)生急性心梗的ST-T演變規(guī)律。

再梗死是指急性心肌梗死4周后再次發(fā)生新的心肌梗死。其可以發(fā)生于原梗死區(qū)，也可遠(yuǎn)離梗死區(qū)由另一支冠脈病變所致。再梗死的發(fā)生率均為10%～20%。

心電圖變化：常不如初次心肌梗死明顯。可出現(xiàn)新部位的Q波，原有部位的Q波加深或R波幅度減小。也可因為向量相互抵消，原有Q波消失。部分患者僅有ST段和T波異常，甚至完全正常，故再梗死的心電圖診斷價值小于初次心肌梗死。懷疑再梗死者需動態(tài)觀察心肌酶變化，其中以K-MB敏感性、特異性最高。