病案：
吳某某，女，31歲。
2018-7-2初診
主訴：夜尿頻20余年。
現(xiàn)病史：自幼即夜尿頻，常遺尿。曾服六味地黃丸、金匱腎氣丸、縮泉丸等無明顯改善。
現(xiàn)癥：夜尿10-20余次/夜，白天正常，無尿急尿痛。無腰酸，無怕冷，無水腫，無多飲。便秘3年，排便困難，但無腹脹腹痛，長期需服蘆薈膠囊才能排出大便（藥店推薦）。月經(jīng)2-4/30天，量少，經(jīng)前乳房脹痛，lmp6.7。服用“子宮排毒藥物”（具體不祥），月經(jīng)無明顯改善。血壓低60/80mmHg 。貧血，常頭暈?zāi)坎E。體瘦，易疲勞。記憶力、視力、聽力下降。納可。無口干口渴等。寐一般。舌淡紅偏暗，苔白微膩。脈時(shí)強(qiáng)時(shí)弱稍弦（總體偏弱）。
輔助檢查：自訴各相關(guān)檢查未見明顯異常。
診斷：尿頻
辨證：脾腎兩虛，氣血不足，固攝失調(diào)。
處方：八珍湯合縮泉丸，加牛蒡子火麻仁。
用藥：太子參15g，茯苓10g，生白術(shù)30g（氣虛便秘重用），炙甘草6g，當(dāng)歸20g（血虛便秘重用），白芍15g，川芎10g，熟地10g，烏藥10g，益智仁30g（尿頻重用），山藥15g，牛蒡子、火麻仁各15g（便秘常用）。7劑，水煎服，每日一劑，分兩次服。
2018-7-9二診
夜尿頻、便秘、月經(jīng)量少均好轉(zhuǎn)。服藥期間未服用蘆薈膠囊及子宮排毒藥物。
現(xiàn)夜尿4-5次/夜。大便正常。lmp7.7，量正常。余癥同前，舌脈同前。
守上方加金櫻子、芡實(shí)各15g（水陸二仙丹），補(bǔ)骨脂15g，蓮須10g。7劑。
2018-7-19微信復(fù)診
夜尿1-2次/夜。
守方7劑（異地中醫(yī)院自撿顆粒劑）
2018-7-25微信復(fù)診
已無夜尿。血壓60/90mmHg 。停藥觀察。
2018-11-26微信隨訪
未再夜尿頻。
治驗(yàn)體會(huì)：一般而言，單純尿頻（無尿急尿痛等）往往責(zé)之腎虛氣化失司、膀胱開闔失常，尤其是夜尿頻，最先考慮的也常是腎陽虛。腎虛引起的尿頻常伴有腰膝酸軟易疲勞，腎陽虛則還有怕冷、小便清長或水腫等癥狀。此案患者無明顯的腎陽虛癥狀，而是有一派氣血兩虛的癥狀——體瘦、易疲勞、頭暈、貧血、血壓低、月經(jīng)量少等等。脾胃乃氣血生化之源，又是全身氣機(jī)升降的樞紐，因此，深思熟慮后，筆者竊以為此案應(yīng)是脾腎兩虛（偏于脾虛）、氣血不足，升降失常、固攝失調(diào)引起的。故而在辨證的基礎(chǔ)上選用了氣血雙補(bǔ)的八珍湯合補(bǔ)腎縮尿的縮泉丸加減，其中黨參改太子參以益氣健脾、生津潤肺，炒白術(shù)改生白術(shù)并重用以補(bǔ)脾生津、助脾運(yùn)化，重用當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸，重用益智仁溫腎縮尿，并加火麻仁、牛蒡子滋陰瀉熱、潤腸通便。中醫(yī)有“利小便以實(shí)大便”的治療泄瀉的方法，即通過疏利小便而使大便成形的方法，又叫“開支河”或“分消走泄”。反過來，“利大便以澀小便”，即通過通利大便而使小便減少。然而，本案最關(guān)鍵的還是益氣健脾，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，使氣機(jī)升降如常，水津布謝有司、開闔有度，二便自調(diào)。
另外，此案患者有“尿頻便秘”類似“脾約證——小便數(shù)、大便難”的癥狀，其夜尿頻出現(xiàn)20幾年，便秘是近三年出現(xiàn)，而脾約證是“大便干、小便數(shù)”大約同時(shí)出現(xiàn)，且常是白天小便數(shù)。
趁此機(jī)會(huì)，筆者談?wù)勛约簩ζ⒓s證的一些個(gè)人認(rèn)識(shí)。認(rèn)識(shí)脾約證，首先要了解脾的生理特性和功能。中醫(yī)認(rèn)為，脾在五臟中屬陰中之至陰；脾為太陰濕土，喜燥惡濕；脾主運(yùn)化；脾主升清；脾主統(tǒng)血；脾主四肢，其華在肉。
脾在運(yùn)化水津方面，一是上輸而走水道，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”點(diǎn)明水津運(yùn)行由胃經(jīng)脾到肺而下行于膀胱的整個(gè)代謝過程，亦即水津下行而為尿的基本生成過程。二是脾運(yùn)化水津下行而滋潤腸道，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論》曰：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！奔雌槲讣倚衅浣蛞?。胃家，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本輸》所說：“大腸小腸皆屬于胃。”水津運(yùn)行于腸道，則使大便正常有序而不溏不硬。總之，脾運(yùn)化水津歸肺下輸膀胱是水津運(yùn)行的主導(dǎo)方面，脾運(yùn)化水津走于腸道是水津運(yùn)行的輔助方面。
由此可見，脾不止“升清”，亦可“降濁”（以“升清”為主），從而對二便產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。個(gè)人認(rèn)為，脾之升清主要與脾陽有關(guān)，脾之降濁主要與脾陰有關(guān)；脾之陰陽平衡，則升降如常；脾之陰陽失衡，則升降失常。例如腹脹便溏常常被認(rèn)為是脾虛的標(biāo)志，實(shí)際上確切的說應(yīng)該是脾陽虛，脾陰偏盛，升清不足，降濁有余。如此看來，脾與其他五臟相同，皆自含陰陽，如肺分陰陽主宣發(fā)肅降而偏于降。
脾約一證出自《傷寒論》第247條：跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。脾約證的臨床特點(diǎn)是：大便干結(jié)，甚則干如羊矢，不更衣數(shù)十日無所苦。不見潮熱譫語、腹?jié)M痛等全身毒熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，但見小便量多，用麻子仁丸潤腸通便。
郝萬山教授解釋脾約證，跌陽脈浮則胃氣強(qiáng)，澀則脾陰虛，胃陽盛而脾陰虛，即胃強(qiáng)脾弱，于是脾只能把胃腸道中的水液吸收，無力把津液還入胃腸道，導(dǎo)致胃腸失潤出現(xiàn)大便硬。
參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》對水津輸布代謝的認(rèn)識(shí)以及郝教授對脾約證的解說，個(gè)人以為脾約證應(yīng)當(dāng)是：脾陰虛，同時(shí)又有胃中邪熱，從而偏亢之脾陽與邪熱同氣相求共同約束了脾陰“降濁”的功能，即脾運(yùn)化水津下行而滋潤腸道的功能，故而引起大便難。另一方面，胃中邪熱增加了偏亢之脾陽的“升清”功能，即脾運(yùn)化水津上歸于肺下輸膀胱的功能，故而引起小便數(shù)。
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張仲景以麻子仁丸治療脾約證，方中以麻子仁益脾滋陰，以助脾陰運(yùn)化水津下行腸道（《神農(nóng)本草經(jīng)》：氣味甘平無毒，主補(bǔ)中益氣。《本草崇原》：大麻放花結(jié)實(shí)于五六月之交，乃陽明太陰主氣之時(shí)。《經(jīng)》云：陽明者，午也。五月盛陽之陰也。又，長夏屬太陰主氣，夫太陰、陽明，雌雄相合，麻仁稟太陰、陽明之氣，故氣味甘平。主補(bǔ)中者，補(bǔ)中土也。益氣者，益脾胃之氣也。）；大黃主瀉熱，使熱不得約束脾陰為胃家行其津液；杏仁瀉肺，使肺協(xié)調(diào)脾氣，助脾運(yùn)化水津而不偏走水道；芍藥瀉肝柔肝，使肝氣疏達(dá)，脾運(yùn)正常；枳實(shí)清脾熱而理脾氣，使氣機(jī)得以通暢；厚樸一則增強(qiáng)枳實(shí)理氣下行，一則制約大黃、枳實(shí)寒性太過，使其不傷脾氣，如此脾氣既不為熱約，又不為寒凝。方中諸藥相伍，共奏其效，使脾為胃家行其津液，大小便得以恢復(fù)正常。
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