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【病史資料】 患者女性，40歲。
2013-04-26出現(xiàn)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)頭部劇烈持續(xù)性疼痛，隨后出現(xiàn)噴射性嘔吐。吐后頭痛無(wú)緩解。
2013-04-28出現(xiàn)精神萎靡不振，少言寡語(yǔ)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。
2013-04-29出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，精神差。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT平掃未見(jiàn)異常。
2013-05-04出現(xiàn)言語(yǔ)不利，口角左偏，流涎，精神差，不能自行行走。當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，血壓100/70nnHg，頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球低密度影，診斷為腦梗死。給與內(nèi)科治療。
2013-05-10來(lái)我院急診。否認(rèn)高血壓、糖尿病和高血脂。
補(bǔ)充內(nèi)容：臨床診斷為“腦梗死” 非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ESRS)0 分 Glasgow昏迷量表 15 分 NIHSS總評(píng)分 2 分 TOAST分型 2 發(fā)病前mRS 0 分,入院時(shí)mRS 1 分
【最終診斷】：左側(cè)大腦中靜脈血栓形成
【診斷思路】： 思維過(guò)程：
一看（征象識(shí)別）、
二定（病灶定位）、
三分（影像分層）、
四加（數(shù)據(jù)疊加）、
五減（排除診斷）。
本病例首先要確定病變部位，即腦實(shí)質(zhì)－顳葉－皮層皮層下（定位）；其次要提取該病例MR影像特征，及出血性病變都有哪些疾?。ǚ謱樱?/span>
根據(jù)病變部位和影像特征，將可能的病變?cè)谀X子里列表，即皮層及皮層下出血性病變包括什么（加法）？
外傷； 血管性病變（動(dòng)脈梗死、靜脈血栓靜脈梗死、動(dòng)脈瘤、血管畸形、CAA、高血壓等）；
腫瘤（絨癌腦轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤、白血病等）；
心臟病變（房顫、卵圓孔未閉、心臟黏液瘤等）；
血液病（低纖維蛋白原血癥、血友病等）；
感染（膿腫也可以造成出血）；
全身系統(tǒng)疾病（PRES、PRES合并可逆性血管收縮綜合征、HELLP綜合癥等）。
最后是減法：根據(jù)上述可能的皮層皮層下出血性病變的臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)進(jìn)行逐一排除。在做減法的時(shí)候，要學(xué)會(huì)主動(dòng)性尋找影像征象。
舉例：當(dāng)要排除靜脈血栓時(shí)，要主動(dòng)去尋找有還是沒(méi)有靜脈血栓的影像表現(xiàn)，即靜脈血栓的直接征象和間接征象。T1WI橫斷面圖像可以看到顳葉腦表面有異常點(diǎn)狀（血管截面）和細(xì)條樣高信號(hào)影，這是血栓內(nèi)正鐵血紅蛋白MRI表現(xiàn)；增強(qiáng)MRI見(jiàn)周?chē)?xì)小靜脈影，這是靜脈淤血擴(kuò)張的表現(xiàn)。結(jié)合病灶部位在顳葉，恰恰是蝶頂竇和大腦中靜脈分布區(qū)。為此基本可以考慮為靜脈血栓的可能。發(fā)病后首次CT檢查陰性，可以排出腫瘤的可能，用靜脈血栓早期改變解釋?zhuān)?xì)小靜脈迂曲擴(kuò)張可以導(dǎo)致腦腫脹，但不會(huì)出現(xiàn)血管源性水腫，故看不到CT異常低信號(hào)改變）。
最后DSA靜脈期圖像證實(shí)為左側(cè)大腦中靜脈血栓形成。2張DSA圖供大家參考。
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