ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血壞死，通常多是由于各種原因（冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及血管內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓、栓塞、主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口、冠狀動(dòng)脈血管炎、冠狀動(dòng)脈痙攣等）導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，所支配心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持續(xù)缺血、損傷、壞死。

一、治療原則

早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。要盡最大努力縮短首次醫(yī)療接觸（FMC）到開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間，盡可能在FMC 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，一旦確診STEMI，優(yōu)先將發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件行直接PCI的醫(yī)院（最好在60分鐘內(nèi)導(dǎo)絲通過罪犯血管）。對已到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，如能在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（最好在90分鐘內(nèi)導(dǎo)絲通過病變）。如120分鐘內(nèi)不能完成轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)于10分鐘內(nèi)開始溶栓治療。

二、治療措施

1、一般治療

(1)休息

根據(jù)病情選擇合理、舒適的體位（端坐位、半坐臥位或平臥位），避免用力活動(dòng)，給予患者及家屬語言安慰和心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼情緒。

(2)監(jiān)護(hù)

首次醫(yī)療接觸10分鐘內(nèi)應(yīng)完成十二導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)十八導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并得出診斷報(bào)告。所有確診STEMI患者立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測，除顫器進(jìn)入備用狀態(tài)。嚴(yán)重心功能衰竭患者還需檢測肺毛細(xì)血管楔壓和靜脈壓。及時(shí)了解患者心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況。

(3)吸氧

根據(jù)患者情況，可酌情考慮不同的給氧方式（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）。

(4)建立靜脈通道

建立通暢的靜脈通道，并同步進(jìn)行采血。

2、止痛治療

(1)鎮(zhèn)靜止痛

STEMI胸痛患者如無反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如嗎啡3-5mg靜脈注射，必要時(shí)5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。注意監(jiān)測低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、罌粟堿、鹽酸曲馬多等。

(2)硝酸酯類藥物

可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。硝酸甘油為首選，初始劑量為10-20μg/min，持續(xù)靜脈滴注。根據(jù)患者血壓情況可逐漸加量（每3-5min增加5μg/min）直至收縮壓降低10-20mmHg（仍>90mHg）為止。硝酸酯類藥物可降低血壓，在伴右心室心肌梗死時(shí)容易發(fā)生，可以通過停藥、拾高下肢、擴(kuò)容或靜脈用多巴胺予以糾正。

(3)β受體拮抗藥

能降低心肌耗氧、縮小梗死區(qū)域面積、降低早期惡性心律失常的發(fā)生?？伸o脈或口服給予，小劑量開始，根據(jù)患者反應(yīng)加量。如無禁忌證(嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘)時(shí)應(yīng)早期給予β受體拮抗藥。

3、再灌注治療

再灌注治療是STEMI的核心救治環(huán)節(jié)，具有時(shí)間的迫切性和有效性。

(1)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：直接PCI是早期最為安全、有效恢復(fù)STEMI再灌注的首要手段，包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架植入術(shù)，通過機(jī)械性手段開通罪犯血管（IRA），恢復(fù)心肌血流和再灌注，再通率高，住院病死率降低。

(2)溶栓治療：患者如不能120分鐘內(nèi)行PIC開通IRA，就應(yīng)在FMC 30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療，且越早開始，血管再通成功率越高，患者預(yù)后越好。

出血是溶栓治療中最常見、最主要的臨床不良反應(yīng)，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%-1.0%）和內(nèi)臟器官出血（如消化道出血），一旦發(fā)生將嚴(yán)重增加患者病死率。

(3)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)：急診CABG適應(yīng)證。①實(shí)行溶栓或PCI后仍有持續(xù)的或反復(fù)的胸痛；②冠狀動(dòng)脈造影顯示高危冠狀動(dòng)脈疾?。ㄗ笾鞲刹∽?、三支彌漫病變）；③出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全等。

4、抗凝治療

(1)普通肝素（UFH）：確診STEMI后，應(yīng)立即靜脈推注普通肝素4 000-5 000U（60~80 U/kg），繼以12U/（kg·h）靜脈滴注，患者如接受溶栓治療，則應(yīng)在溶栓及溶栓后監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或活化凝血時(shí)間（ACT）直至對照值的1.5-2.0倍（APTT為50-70s，ACT為200-300s），通常需維持48小時(shí)左右。48小時(shí)之后，將肝素劑量逐漸減量，重疊低分子肝素治療。對于直接行PCI的患者，應(yīng)靜脈推注普通肝素70-100 U/kg，維持ACT在250-300秒。若聯(lián)合血小板糖蛋白GPIIb/IIa受體拮抗藥（GPI）時(shí)，可將普通肝素用量適當(dāng)降低，一般為靜脈推注50-70 U/kg，維持ACT在200-250 s。

(2)低分子量肝素：指南推薦的低分子量肝素為依諾肝素。PCI圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率選擇依諾肝素，年齡<75歲時(shí)，靜脈推注30mg，維持每12小時(shí)皮下注射1 mg/kg（前2次最大劑量為100 mg），年齡>75歲的患者，每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大劑量為75 mg），如肌酐清除率<30 mL/min，則應(yīng)每24小時(shí)皮下注射1 mg/kg。低分子肝素可作為STEMI患者PCI術(shù)后普通肝素抗凝的橋接替代治療。

(3)比伐盧定：半衰期為25分鐘，具有更好的可控性，該藥應(yīng)用于直接PCI圍手術(shù)期時(shí)，應(yīng)靜脈輸注0.75 mg/kg，維持1.75 mg/（kg·h）靜脈滴注（聯(lián)用或不用替羅非班），維持至術(shù)后3-4h。但比伐盧定的價(jià)格相對昂貴，還可能增加支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5、抗血小板聚集治療

(1)阿司匹林：所有STEMI患者如無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林300 mg，長期維持75-100 mg/d。

(2)氯吡格雷、替格瑞洛：對于STEMI直接PCI患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量，繼以75 mg/d，至少12個(gè)月?；蚴状螒?yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180 mg（負(fù)荷劑量），繼以每日2次，每次90mg。對于靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)予以氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，75 mg/d，至少維持12個(gè)月；如年齡>75歲，則無須負(fù)荷劑量，維持75 mg/d。

(3)替羅非班：對于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，不推薦常規(guī)應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用有助于減少無復(fù)流的發(fā)生，但應(yīng)警惕應(yīng)用替羅非班可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

6、抗心肌缺血

(1)硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物對于有持續(xù)性胸痛、高血壓、心力衰竭的患者獲益最大。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。當(dāng)下壁、右心室心肌梗死或明顯低血壓（SBP<90mmHg）或心動(dòng)過緩時(shí)，禁用硝酸酯類藥物。

(2)β受體拮抗藥：心肌梗死發(fā)生后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用β受體拮抗藥可縮小梗死面積、降低再梗死率、降低室顫等惡性心律失常的發(fā)生率。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在心肌梗死發(fā)病的12小時(shí)內(nèi)開始使用β受體拮抗藥治療。β受體拮抗藥從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量，用藥后嚴(yán)密觀察。

β受體拮抗藥治療的禁忌證為：

①緩慢性心律失常；

②低血壓；

③中、重度心力衰竭（≥Killip I級(jí)）；

④二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24s；

⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；

⑥末梢循環(huán)灌注不良。

相對禁忌證包括：

①哮喘病史；

②下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；

③胰島素依賴性糖尿病。

(3)鈣拮抗藥（CCB）：STEMI患者不推薦應(yīng)用短效二氫吡啶類CCB。非二氫吡啶類CCB可控制室上性心律失常，但并不能顯著改善心血管事件。因此不建議對STEMI患者常規(guī)應(yīng)用非二氫吡啶類CCB，其主要用于硝酸酯類和β受體拮抗藥無效或禁忌、心房顫動(dòng)伴心室率過快的患者。左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩及低血壓者禁用。地爾硫卓用法：緩慢靜脈推注10 mg，維持5-15μg/(kg·min)靜脈滴注，用藥時(shí)間不超過48小時(shí)，注意觀察心率、血壓。

7、其他治療

其他治療如抗心律失常治療、抗心力衰竭治療、抗休克治療，可根據(jù)情況選擇相關(guān)藥物和器械治療。